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股骨头缺血坏死保髋治疗研究进展

学术资讯|来源:互联网|作者:舒科杰 评论(0)

作者:重庆医科大学附属第二医院骨科  舒科杰


股骨头缺血坏死(ONFH)近年来发病率逐渐增高,且有进一步年轻化趋势,对于早中期患者保留自身股骨头是临床中最理想的目标,目前主要采用非手术疗法和保髋的姑息性手术,但还没有一种治疗方法能达到理想的治疗效果,因此如何掌握各种治疗方案的适应证以及联合多种治疗方案达到最佳效果是治疗本病的主要方向。


常规保髋治疗


高压氧治疗  高压氧可通过改善细胞缺氧、减轻组织水肿、降低骨内压、诱导血管生成等作用来促进股骨头修复,目前仍在临床中广泛使用。Camporesi等在一项随机对照双盲的前瞻性研究中发现,20例FicatⅡ期ONFH患者经20次治疗后疼痛均明显缓解,经20~30次治疗后关节活动也显著改善,随访7年所有患者均无疼痛且无1例需行关节置换术,影像学治愈率达77.8%。


脉冲电磁场(PEMF)  Cebrian等使用PEMF治疗ARCOI~II期患者70髋,平均随访26个月,治疗后55髋(78.57%)疼痛明显缓解,11髋(15.75%)症状无进一步加重,8髋股骨头塌陷,股骨头生存率为88.57%,认为对于早期患者PEMF能有效缓解症状、延缓病程进展。


依诺前列素  依诺前列素具有扩张动静脉、稳定血管内皮、抑制血小板活性等作用,能有效改善股骨头血液循环,Jager等在研究中发现依诺前列素虽不能治愈进展期股骨头坏死,但能有效改善其血液循环,明显缓解髋部疼痛及关节功能。


介入治疗  通过Seldinger血管穿刺技术,在X线透视下将溶栓剂、血管扩张剂、改善微循环药物、促骨生长剂等直接注入股骨头供血动脉内,保证病变部位血管内较高的药物浓度,以改善股骨头血供、降低髓内压、促进死骨吸收及新骨形成,防止股骨头塌陷、延缓病变进展。介入治疗目前多限于国内开展,它具有微创、安全有效、并发症少等优点,临床中绝大多数患者均获得了较好的近期疗效,但介入技术要求高,多在大型综合医院开展,并且对于远期疗效的随访报道相对较少,因此还有待进一步研究。


血管束植入术  这是建立于微循环障碍引起骨缺血坏死的理论基础发展而来的。有效的血供是成骨细胞活动的启动因素,而血管束的植入正好为坏死区提供新的血供来源。Chen等人在动物实验中发现动静脉血管束的植入可增加股骨头内血管密度、改善局部循环,同时为移植的骨髓基质干细胞提供营养,促进骨小梁形成,快速、有效的修复骨坏死缺损,防止关节面塌陷。国内亦有报道认为血管植入术疗效确切,并且远期效果较为乐观。但其成骨质量相对较差、支撑力度不足,对已有塌陷或较大的囊性病变效果欠佳,并且有时难以证实血管植入的成活效果,使其临床应用受到限制。


截骨术  截骨后将坏死或塌陷部分转移到非负重区,负重区则以正常骨结构承载负荷,改变股骨头力学环境,避免坏死区塌陷、促进修复、改善患者临床症状。主要有转子间旋转截骨、内外翻截骨、粗隆间角度截骨等方法。Hamanishi等人指出负重区股骨头关节面完整率>40%是手术成功的重要前提。Ito等采用转子间内翻截骨术治疗34髋ONFH患者,平均随访18.1年,最终6髋行关节置换,9髋股骨头塌陷,25髋效果满意,平均Harris评分≥80分,股骨头10、20年生存率分别为88.2%、79.7%。而临床中实际效果各报道有所差异,这与手术技巧及不同截骨方式有一定关系。此外,截骨术难度较大,可能进一步破坏股骨头血供,并且改变了正常解剖结构,若手术失败将会增加二期手术难度,需严格掌握适应证。


髓芯减压术  ONFH患者股骨头近端存在高压,骨内高压将压迫阻碍静脉回流,进而引起骨髓水肿,而水肿又会进一步增加髓内压形成恶性循环,导致骨、骨髓组织缺血坏死。髓芯减压则是用合适大小环钻于大转子部钻孔,经过股骨颈到达坏死区,并刮除坏死区内骨组织,以缓解骨内高压、刺激减压隧道周围微循环重建,从而改善髋部疼痛、增强坏死骨的爬行替代及修复重建。Etemadifar等研究表明,I、IIA期ONFH患者经髓芯减压治疗后,疼痛症状及关节活动得到明显改善。该术式操作简便、创伤及不良反应小,即使手术失败也不影响后期治疗,是目前临床中较为常用的一种治疗方法。


骨移植术  有学者指出在坏死修复血运重建的同时,骨吸收速度往往大于新骨形成,髓芯减压会削弱原已薄弱的软骨下骨支撑作用,从而加速塌陷。而将具有骨传导和/或骨诱导的自体/异体骨植入减压通道,不仅能起到支撑作用,还能诱导局部微循环重建及新骨形成,加快病变的修复。骨移植术方式多样,而髓芯减压联合自体腓骨、髂骨等结构骨植骨创伤较大,供骨区易出现并发症,并且髓芯减压对通道内正常骨质破坏多,增加了骨折风险,有学者采用局部开窗减压联合打压植骨技术治疗ONFH患者同样达到了减压、预防股骨头塌陷的作用,并且能在直视下手术操作,病灶清除更彻底,打压植骨更充分,同时还减少骨折等并发症,因此也得到多数临床医师的认可。


带血管蒂骨移植  随着显微外科的发展,研究证实带血管腓骨移植明显优于髓芯减压、截骨术、游离骨移植等传统手术,特别是对年轻、塌陷前的患者效果更佳。Tetik等人发现接受带血管蒂或游离腓骨移植治疗的ONFH患者术后早期在影像学上无明显差异,但前者能更有效地缓解患者疼痛、改善关节功能。Gao等对578髋SteinbergII~V期患者行血管化腓骨移植术,195髋影像学好转、331髋病变稳定、52髋出现坏死进展,23髋改行THA,平均Harris评分由65分提升到86.9分。此外,临床中还有血管化大转子骨瓣、髂骨瓣移植等多种手术方式,均取得了较好的临床效果。但带血管蒂骨移植仍存在一定缺陷,如微创技术要求高、手术时间长、腓神经损伤、下肢活动受限、创伤大等,其实际应用较为局限。


保髋治疗近年进展


应用他汀类降脂药  糖皮质激素可诱发高脂血症、诱导骨髓干细胞成脂分化,促进股骨头供血动脉脂肪栓塞和微血栓形成。他汀类药物为HMG-CoA还原酶抑制剂,研究证实普伐他汀可抑制脂肪细胞增生、肥大,促进成骨分化、微血管生成,通过抑制过氧化物酶增殖激活受体(PPARγ)、激活Wnt信号通路,具有抑制激素性股骨头坏死的作用。此外,另有动物实验也发现他汀类药物可促进干细胞成骨转化、促进成骨作用、改善股骨头血供,从而抑制股骨头坏死发生。但相关报道以动物实验居多,他汀类药物在细胞分化、细胞因子、信号通路等水平的作用优势需在临床中进一步探索。


应用双膦酸盐制剂  双膦酸盐为一类破骨细胞抑制剂,Fan等发现唑来膦酸在抑制破骨细胞活性、促进其凋亡的同时还能提高成骨活性、减轻骨髓水肿,增加骨密度,对保存骨量、维持股骨头形态具有良好作用。Agarwala等使用阿仑膦酸盐治疗40例ONFH患者连续3年,经10年长期随访发现股骨头生存率为87%,影像学进展率为38%,仅29%出现股骨头塌陷,临床效果较为满意。Kang等通过对比多孔髓芯减压与髓芯减压联合阿仑膦酸钠治疗ONFH疗效时发现,联合治疗对缓解疼痛、改善关节功能、延缓病变进展效果明显优于单纯髓芯减压术。但双膦酸盐主要用于早期尚未出现塌陷的患者,对于中晚期病变疗效则较差,但能延缓关节置换时间。


干细胞移植治疗  在股骨头缺血坏死病灶内部不仅骨髓间充质干细胞数量减少、增殖分化及成骨能力显著降低,更深层次的研究还发现与正常人群相比,非创伤性ONFH患者外周血内皮祖细胞数量也显著减少、功能降低,这将引起血管再生及修复受损,促进ONFH进展。而骨髓干细胞不仅具有成骨分化作用,而且还可增强血管生成相关细胞因子的基因表达,促进侧支循环的形成。以上诸多研究为干细胞用于治疗ONFH提供了一定理论基础。Mao等人经介入灌注自体骨髓基质干细胞治疗78髋患者,72髋效果满意,34髋有影像学进展,I期患者塌陷率为12.5%(2/16),II期46.15%(24/52),共6髋行THA(3/10髋III期患者,3/68髋I、II期患者),Harris评分明显提高,临床结果较为乐观。


Sen等采用髓芯减压联合骨髓干细胞移植术也获得了类似结果,认为联合干细胞移植比单纯髓芯减压能更好的延缓病变进展、改善关节功能、提高股骨头生存率,是治疗ONFH的一种安全有效的选择。干细胞治疗目前还处于研究发展阶段,虽然有限的临床研究中多数取得了满意的结果,但目前仍存在一些问题急需解决,如怎样预防新生血管再狭窄、干细胞各种移植方式间疗效有何差异、干细胞在病灶内增殖分化有哪些影响因素等,均待于进一步研究。


体外冲击波疗法(ESWT)  ESWT早期用于泌尿系、胆道等体内结石的治疗,近几年用于治疗骨不连、骨折延迟愈合等疾病取得了可观的临床效果,目前有学者将其应用于治疗ONFH也取得了较好疗效,多数学者认为其机制与以下因素有关:冲击波造成坏死灶边缘硬化带微骨折,解除对血管长入的屏障,刺激血管增生重建微循环;刺激骨形态发生蛋白表达,诱导间充质干细胞成骨分化;改变组织结构及重建骨骼。Vulpiani等认为ESWT能改善患者临床症状、延缓早期病变进展,对ARCOI~II期效果明显优于III期。Wang等在一项随访长达104个月的对照研究中发现,对于早期病变患者ESWT比髓芯减压联合自体松质骨和腓骨植骨具有更高的优良率,对缓解疼痛、改善关节功能、减少坏死范围以及延缓关节置换更具优势。


钽棒置入术  钽金属生物相容性好,孔隙率类似人体松质骨,弹性模量接近人体骨骼,骨组织长入并与之融合具有比骨移植更好的生物固定和力学支撑,并且没有金属内固定引起的应力遮挡及骨移植相关并发症,并且钽棒置入技术操作简单、创伤小,因此曾一度受到广大学者的青睐。而随着更多临床经验的积累,Floerkemeier等人发现钽棒置入会明显增加转子下区应力,增加骨折风险,并且MRI显示钽棒周围缺乏完全的骨长入。此外,若一期手术失败,钽棒取出将非常困难,大大增加了后期手术难度,目前国内外使用已逐渐减少。


联合髋关节镜技术  ONFH除骨内病变外,关节腔内还表现出骨质增生、软骨损伤、滑膜增生充血等相关病理改变,两者共同作用会加快病变进展,而后者为大多数学者所忽略。Toth等发现ONFH患者关节液中存在一种明显高于正常人水平的重要致痛物质β-内啡肽。早期患者关节疼痛及功能受限与关节内病变密切相关,而关节镜则能在明确病变的同时还能达到治疗的目的,对减少关节软骨的刺激、提高临床疗效大有裨益。


Zhuo等在关节镜辅助下通过髓芯减压联合自体松质骨复合BMP植骨治疗早期股骨头坏死病例21髋,对照组12髋使用单纯闭合髓芯减压术,术后6个月所有病例疼痛及关节功能获得改善,末次随访时两组患者Harris评分差异有统计学意义,两组分别有1、4例因股骨头塌陷而行THA,手术有效率分别为95.24%及66.67%,该方法对坏死区域定位准确、病灶清除彻底,能有效改善疼痛及关节功能、延缓病变进展,具有较高临床应用价值。


展望


股骨头缺血坏死是骨科一大难题,对于晚期出现塌陷、重度关节炎患者,THA是缓解疼痛、改善功能的最佳治疗方案。但ONFH好发于活动要求高、预期寿命长的青壮年人群,早期关节置换可能面临多次翻修,对患者而言身心、经济负担较重,因此保髋治疗方法是当前研究的重点。各种常规保髋治疗手段临床应用已得到普及,如髓芯减压技术成熟,疗效肯定,并且经过多年的临床经验累积、技术改良,现各种联合髓芯减压手术已成为较为主流的治疗方案。



而对于部分处于研究发展阶段的治疗方案其应用还较为局限,如干细胞治疗。干细胞具有多向分化潜能,临床应用前景广阔,一直是骨科研究的热门话题,但目前以动物研究报道为主,其疗效需要更多研究证实。总之,对于不同病例各种治疗方式有其自身的优缺点,因此如何有效掌握各种方法的适应证、选取最佳的治疗方法以避免、延迟甚至逆转ONFH病变进展仍然是以后需要深入研究的课题。

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