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腕关节镜辅助下经皮Herbert螺钉内固定治疗舟骨骨折

中医养生|来源: 湖南骨科医师协会|作者: 湖南骨科医师协会 评论(0)

腕关节镜辅助下经皮Herbert螺钉内固定治疗舟骨骨折

腕关节镜辅助下经皮Herbert螺钉内固定治疗舟骨骨折

王靖 李晓声 翁晓军

湖南省人民医院关节外科

【摘要】 目的:探讨腕关节镜辅助下经皮 Herbert 螺钉内固定治疗舟骨骨折的临床疗效。 方法:对 5 例腕舟骨骨折(1 例为陈旧性)的患者,在腕关节镜辅助下复位骨折并经皮 Herbert 螺钉固定骨折。术后随访观察患者骨折愈合情况及腕关节 Mayo 改良评分结果。 结果:所有患者术后均获得满意随访,随访时间 3-12个月,平均随访时间 7.7 个月。术后所有患者骨折愈合,均未发现舟骨坏死的影像学证据。腕关节改良 Mayo 评分结果显示,优 4 例,良 1 例,优良率 100%。 结论:腕关节镜辅助下经皮 Herbert 螺钉内固定技术是一种微创、疗效可靠的治疗舟骨骨折的手术方法。

【关键词】腕舟骨骨折;关节镜;内固定;Herbert 螺钉

【中图分类号】

腕舟骨骨折是腕骨中最常见的骨折,占腕骨骨折的 70%[ Gelberman RH,

Wolock BS, Siegel DB. Current concepts review: fractures and nonunions of the carpal scaphoid. J Bone Joint Surg Am 1989;71:1560–5.],多发生于年轻人,尤其是运动员及手工作业者。微创内固定是治疗腕部骨折的趋势,而关节镜技术的应用能确保直视下复位骨折并进行固定,疗效确切,创伤小。2012 年 1 月-2014 年 6 月,我院应用腕关节镜辅助下经皮 Herbert 螺钉内固定治疗舟骨骨折 5 例(1 例为陈旧性骨折),取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自 2012 年 1 月-2014 年 6 月,腕关节镜下治疗舟骨骨折 5 例,男性患者 2

例,女性患者 3 例;年龄 18-33 岁,平均 22.8 岁。所有病例均为闭合性骨折,

4 例为新鲜骨折,1 例为陈旧性骨折(石膏外固定术后 3 月,复查 X 线片是骨折移位,骨折端硬化)。其中左侧 2 例,右侧 3 例。体格检查所有患者均有鼻烟壶区肿胀及压痛。入院均完善腕关节正侧位片及尺偏位片、三维 CT 重建。

1.2 手术方法

本组 5 例患者均采用臂丛麻醉,仰卧位,患肢外展,前臂旋前,上臂上气压止血带,常规消毒铺巾,驱血后气压止血带充气,肘关节屈曲至 90°,做腕骨

间桡侧腕中关节入口及腕背 3-4 入口,各切口长约 0.5 ㎝,常规关节镜检查,从1-2 入路及腕骨间尺侧入路穿刺, 插入探针及骨折辅助复位器械, 灌注液从关

节镜鞘注入。清除关节腔的血块及碎屑,切除增生的滑膜,探查舟骨骨折线,明确舟骨骨折移位情况及有无软组织嵌入,若有软组织嵌入,镜下予以清除。清理完毕后使用导针在C臂及关节镜监测下经皮沿舟骨轴线由远端向近端或由近端向远端穿入复位骨折断端并临时固定;必要时运用止血钳等器械辅助复位,关节镜及 C 臂透视下监测骨折复位情况并适时调整复位方位,直至关节镜下观察到骨折间隙消失,骨折对位良好,再以 1 枚导针固定。测定导针的长度,用空心钻沿导针钻孔,选择合适长度直径的 Herbert 螺钉,沿导针顺行或逆行拧入,确保螺钉位于舟骨远近极皮质下。C臂多方位透视、关节镜下检查骨折复位情况、螺钉位置及螺钉有无进入关节腔。确定骨折对位良好及螺钉位置佳后,拔出导针,关节镜下探查桡舟头韧带、桡月韧带舟月间韧带及三角纤维软骨复合体的损伤情况,同时在腕关节背伸、掌屈及尺偏桡偏情况下了解舟月关节的稳定性。术毕冲洗关节腔,缝合切口,活动腕关节,明确活动时有无弹响。对合并有桡骨远端骨折的患者同时行桡骨远端骨折切开复位钢板螺钉内固定术。

1.3 术后处理

手术后伤肢行前臂拇人字管型石膏固定,抬高患肢,同时予以消肿、止痛等对症处理,围手术期使用头孢唑林预防感染,术后 24h 内停用抗生素。术后第2天,若无明显疼痛即开始活动指间关节,12-14 天行伤口拆线。术后3个月内每月定期复查患腕 X 线片,以后每6个月复查1次以了解骨折愈合及腕关节功能情况。 新鲜舟骨骨折 3-4 周拆除石膏,去除石膏后,伤肢腕关节在可调节支具保护下开始被动及主动功能锻炼。

1.4 术后随访

所有患者术后随访 3-12 个月,按照改良 Mayo 腕关节评分标准对患者腕关节功能进行评价,该评分标准包括疼痛、功能状况、活动度及握力 4 个部分。疼痛评估采用视觉模拟评分法(VAS)评分,0 分表示无痛,10 分表示不能忍受的剧痛;功能状况则根据患者返回工作的状况进行评定;患侧及健侧腕关节的活动度采用量角器进行测量;握力是以握力计测量患侧及健侧手的握力,每侧测 3 次,取平均值。每部分各 25 分,总分为 100 分。90-100 分为优,80-90 分为良,65-80分为可,<65 分为差。

2 结果

术后所有患者骨折愈合,均未发现舟骨坏死的影像学证据。参照改良 Mayo

腕关节功能评分标准:4 例没有疼痛,1 例患者劳动后感腕部轻度疼痛(VAS 评

分 2 分),患者均返回原工作岗位;腕关节平均背伸活动度为(63.00±5.28)°

(45°-80°),达到健侧的 90%;腕关节掌屈活动度 为(62.92±9.41)°(45°

-75°),达到健侧的 89%;平均握力为(46.00±8.98)kg(26-60kg),达到健侧 88.15%。5 例患者中,腕关节 Mayo 评分优 4 例,良 1 例,优良率100%。

3 讨论

由于舟骨血供的特点,舟骨骨折一旦早期治疗不及时或处理不当将导致骨折延迟愈合或不愈合,严重影响腕关节功能。对无移位或轻度移位的舟骨骨折,石膏支具固定虽能使大部分舟骨骨合, 但仍有一定的骨折延迟愈合和不愈合率,尤其是腰部或舟骨近端骨折,不愈合率更高, 有报道经保守治疗的舟骨骨折, 骨不愈合的发生率高10-15%[ Skirven T, Trope J. Complications of

immobilization.Hand Clin 1994;10:53-61.]。 而且长时间的石膏支具外固定

还会带来肌肉萎缩, 被固定关节的挛缩僵硬及废用性骨质疏松等并发症, 对伤

者腕关节功能的恢复有很大的影响。对移位的舟骨骨折,用石膏固定导致骨不连的风险是无移位骨折的 4 倍,而手术治疗可减少骨折不愈合的风险,因而目前大多主张手术治疗。而手术本身作为一种创伤,将不可避免地损伤舟骨的血运及周围的韧带结构,影响骨折的愈合及腕关节功能。国外学者的研究认为切开复位内固定手术治疗舟骨骨折,无论是掌侧还是背侧入路,手术操作过程中都会不同程度地损伤舟骨的血运及周围的韧带结构,影响骨折的愈合及导致腕关节的功能紊乱。国内学者研究认为背侧入路易损伤舟骨的掌背侧支和远侧支血供,掌侧入路易损伤月舟桡韧带,不仅增加舟骨骨折延迟愈合或不愈合率也可引起腕骨排列紊乱导致术后疼痛。

运用经皮螺钉内固定术治疗舟骨骨折虽然取得了较好的临床效果,但经皮螺钉术仍存在一定的弊端,外科医生必须充分依靠 X 线片透视来进行骨折复位及固定,对合并的腕部其他损伤难以做出正确的诊断及处理。经皮螺钉内固定可能有更多的并发症[Barton NJ. The late consequences of scaphoid fractures.J Bone Joint Surg Br 2004;86:626-630.]。相关韧带损伤可能会导致腕关节不稳定,软骨损伤或许可以解释骨折愈合后,患者疼痛症状持续,而这些损失在行经皮螺钉内固定时难以发现[Barton NJ. The late consequences of scaphoid fractures.J Bone Joint Surg Br 2004;86:626-630.]。此外,经皮背侧入路固定舟骨骨折有较高的肌腱和神经损伤的风险。

随关节镜设备的不断发展及应用技术的不断提高, 使通过关节镜技术处理

关节内骨折成为可能。舟状骨骨折的关节镜下固定有效减少了手术剥离,利于术后腕关节运动范围的恢复。此外,关节镜固定可以检查相关软组织损伤情况,可能在处理舟骨骨折的同时进行处理[Caloia MF1, Gallino RN, Caloia H,

Rivarola H.Incidence of ligamentous and other injuries associated with

scaphoid fractures during arthroscopically assisted reduction and

percutaneous fixation. Arthroscopy. 2008;24(7):754-9.]。急性舟状骨骨折

关节镜下经皮螺钉内固定获得了较高的愈合率[Geissler WB.Arthroscopic

management  of  scaphoid  fractures  in  athletes.  Hand  Clin.2009;25(3):359-69.]。对于纤维状骨不连的陈旧性舟骨骨折,一枚加压螺钉固定已被证明是有效的[Geissler WB. Arthroscopic fixation of cystic scaphoid nonunions with DBM. Presented American Association Hand Surgery, Tucson,AZ, January 17, 2006.]。我们有 1 例陈旧性骨折,石膏固定术后 3 月观察骨折线仍清晰可见,且有硬化,经关节镜辅助下经皮 Herbert 螺钉内固定后随访骨折愈合良好。关节镜下经皮注射骨移植替代物治疗舟骨骨折延迟愈合是一种可靠、微创的方法,能加速骨折愈合[Chu PJ, Shih JT.Arthroscopically assisted use of injectable bone graft substitutes for management of scaphoid nonunions.

Arthroscopy. 2011;27(1):31-7.]。通过腕关节镜能直接观察到舟骨骨折的情况,

配合 C 臂监视下穿针, 能准确将导针钻入舟骨的中轴, 在加压螺钉拧入的过程

中可以直接观察到骨折线在加压螺钉的加压下逐渐减小直至消失,能够控制加压的强度, 防止将螺钉过度拧入舟月关节, 同时还能观察腕关节内韧带的损伤程

度及腕关节的稳定情况。

我们运用关节镜辅助下经皮 Herbert 螺钉内固定治疗舟骨骨折 5 例(1 例为

陈旧性骨折),均Ⅰ期愈合。5 例患者腕关节 Mayo 评分优良率达 100%。本研究结果说明,腕关节镜辅助下经皮 Herbert 螺钉内固定是治疗舟骨骨折的一种有效方式。总之,关节镜辅助下经皮 Herbert 螺钉内固定治疗舟骨骨折手术创伤小,固定牢靠,恢复快,治疗舟骨骨折不失为一种有明显疗效的方法,值得在临床工作中广泛推广。

参考文献(略)


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