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湖南省骨科医师协会:重建钢板内固定治疗髋臼骨折临床分析

疾病知识|来源:湘潭市中心医院|作者:唐新桥 梁培雄 朱宝玉 ... 评论(0)
湖南省骨科医师协会:重建钢板内固定治疗髋臼骨折临床分析
重建钢板内固定治疗髋臼骨折临床分析
唐新桥 梁培雄 朱宝玉 刘忠 陈校明
湘潭市中心医院
湖南湘潭邮编 411100

摘要:目的:探讨重建钢板内固定治疗有移位的髋臼骨折的手术入路选择和临床疗效。方法:回顾性分析 52 例有移位的髋臼骨折患者的临床资料。采用髂腹股沟入路 21 例,K—L 入路 26 例,前后联合入路 5 例,均采用重建钢板内固定治疗。结果:按照 Matta 影像学评价标准,解剖复位 29 例,满意复位 18 例,不满意复位 5 例,根据美国骨科学会(AAOS)髋关节功能评价标准:优 32 例,良 13 例,可 5 例,差 2 例,优良率为 88.4%。 结论:采用重建钢板内固定治疗移位髋臼骨折,能有效复位骨折、重建关节的稳定性,是治疗髋臼骨折的良好方法。

关键词:髋臼骨折;重建钢板;内固定

髋臼骨折是临床创伤中较为严重的骨折疾病之一,通常为交通事故和高空坠落等直接暴力所致,由于髋臼骨折位置深、解剖复杂,复位困难。如果治疗方案不当,可导致创伤性关节炎的发生和严重的髋关节功能障碍。我院采用重建钢板内固定治疗髋臼骨折 52 例,疗效满意。现总结报道如下:

资料与方法

1.临床资料

1.1 一般资料本组共 52 例,其中男 38 例,女 14 例,年龄 21~66 岁,平均 37 岁。致伤原因:交通事故 28 例,高处坠落 17 例,压砸伤 7 例。合并髋关节后脱位 10 例,中心性脱位 2 例,股骨颈骨折 2 例,坐骨神经损伤 4 例,失血性休克 5 例,颅脑损伤 3 例,四肢骨折 9 例,脊柱骨折 4 例,胸部外伤 5 例,腹腔脏器损伤 3 例。全部为闭合性骨折。新鲜骨折 51 例,陈旧性骨折 1 例,骨折按 Letournel—Judet 方法分类:前壁骨折 3 例,前柱骨折 8 例,前柱加前壁骨折 5 例,T 型骨折 2 例,横断骨折 3 例,后壁骨折 11 例,后柱骨折 4 例,后柱加后壁骨折 9 例,双柱骨折 7 例。其中 1 例后壁+后柱骨折合并胫骨骨折患者在外院行胫骨骨折开放复位内固定术 31d 后转入我院再手术。其余均在伤后 2 周内行手术治疗。

1.2.治疗方法:

1.2.1 术前处理:本组入院后均行股骨髁上或胫骨结节牵引,对于股骨头脱位者实行闭合复位后牵引。术前预防性使用抗生素;全部患者常规摄骨盆前后位 X 线片、骨盆闭孔斜位和髂骨斜位片,骨盆 CT 扫描及三维重建。

1.2.2 手术方法:本组患者全部采用气管插管麻醉。根据术前 X 线片和 CT 扫描结果选择手术入路。采用 Kocher—Langenbeck 入路 26 例,主要用于后柱和后壁骨折、横行伴后壁骨折、T 型骨折。髂腹股沟入路 21 例,用于前壁骨折、前柱、横骨折和后柱无明显移位的双柱骨折。前后联合入路 5 例,用于双柱骨折、横行伴后壁骨折、前柱伴后半横骨折(见表 1)。显露骨折后,检查并清理骨折端,使用髋臼复位钳尽可能将骨折复位,尤其是负重区的关节面要求达到解剖复位。存在关节面压缩骨折、骨质缺损患者,将有关节面的压缩骨折块撬起,取髂骨或异体骨植骨。复位后选择合适的重建钢板,按照骨折部位的形状塑形后安放在骨折两端,用松质骨螺钉固定。术中尽量做到解剖复位,并在复位后常规行 C型臂透视或床旁 X 线摄片,观察骨折复位及内固定情况。确保关节面平整及骨皮质的连续性。

1.2.3 术后处理:术中常规放置负压引流管,根据引流情况 24—72h 内全天引流量少于 50mL 时拔除引流管。常规应用抗生素预防感染,低分子肝素或口服利伐沙班预防血栓形成,吲哚美辛防治异位骨化,同时在生命体征稳定后第 2d 始至术后 21 d 使用下肢静脉循环泵或足底循环泵按摩足底,2 次/d。对于合并有坐骨神经损伤患者给予神经营养药物。有髋关节脱位者术后维持皮牵引或丁字鞋固定 4-6 周,以利于股骨头血供的恢复; 术后第二天开始髋关节被动活动和股四头肌功能锻炼。2 周后坐起并行伸屈髋、膝关节功能锻炼,术后 4-6 周持双拐免负重行走,8 一 12 周开始逐渐负重,定期复查 x 线片,骨折愈合后弃拐完全负重行走。

2.结果

术中无神经及血管损伤,术后伤口均一期愈合。所有患者术后拍 x 线片检查,复位按 Matta 标准即 X 线上骨折移位<1 mm 为解剖复位,<3 mm 为满意复位,>3mm 为不满意复位。本组 29 例解剖复位,18 例满意复位,5 例不满意复位。术后随诊 6—24 个月,平均 13 个月,参照美国骨科学会(AAOS)提出的评价标准:优32 例,良 13 例,可 5 例,差 2 例,优良率为 88.4%。术前 4 例合并坐骨神经损伤患者术后均完全恢复,术后不同程度异位骨化 9 例,创伤性关节炎 5 例,因不影响日常工作及生活,未行特殊治疗。深静脉血栓形成 l 例,经放置下腔静脉滤器溶栓治疗后治愈。

3 讨论

髋臼骨折多为高能量暴力所致关节内骨折,一般伤势比较重,由于暴力机制复杂、骨折移位方式多种多样,往往合并全身多部位损伤等严重合并症,加上髋臼复杂的解剖特点,治疗比较困难,治疗方法不统一,且疗效欠满意。因此,对髋臼骨折治疗方法的探讨,一直是临床研究的热点。目前多数学者认为移位的髋臼骨折应借助切开复位内固定使骨折复位、固定,同时结合早期关节功能恢复锻炼,进一步提高手术治疗髋臼骨折的疗效。

3.1 正确的术前处理、手术时机和手术适应症的选择。

3.1.1 术前处理患者入院后首先维持生命体征平稳,治疗威胁患者生命的合

并损伤,给予患侧股骨髁上或胫骨结节骨牵引。合并股骨头脱位者先予以牵拉复位后再行骨牵引,术前常规预防性使用抗生素。同时,完善影像学检查。髋臼骨折的分类及治疗方法的选择主要依赖术前患者完整的 X 线评估和骨盆 CT 扫描。X线检查可明确诊断,标准 x 线片可大致了解髋臼前壁、前柱及后壁、后柱等情况,但无法精确显示髋臼结构,CT 扫描则能确定骨折片的大小以及骨折移位情况,CT 三维重建可立体直观的观察到骨折的粉碎程度和移位复杂程度【1】。由此可见 CT 扫描对于显示骨折、观察碎骨片以及骨折的解剖关系均优于 X 线片,对骨折分类、治疗方案、术式选择及预后评估有一定指导意义【2】。我们认为这两项都应作为髋臼骨折的常规术前检查; 本组 52 例患者均进行常规摄 x 线片、CT 平扫及三维 CT 重建,为手术准备提供完善的参考资料。

3.1.2 手术时机手术时机的选择是确保手术治疗成功的保障。由于髋臼骨折

损伤大、出血多、合并症多,生命体征不稳,不宜过早进行手术干预,而延时手术则导致异位骨化和骨痂的形成,使手术创伤和骨折复位固定难度大大增加。根据多年的临床经验,笔者认为手术最佳时机为伤后 l 周内最佳,一般不超过 2周,因为伤后 l 周内深部创伤出血已停止,软组织水肿基本消退。此时手术对复位固定不会产生影响。随着伤后时间延长,纤维骨痂生长,解剖复位难度加大,影响预后。但是对于髋关脱位无法复位或复位后不能维持、开放性髋臼骨折、合并进行性坐骨神经或重要血管损伤患者宜急诊手术治疗【3】。

3.1.3 手术适应证选择:并非所有的髋臼骨折都需要手术治疗,有下列情况

者应积极手术干预【4】: ①骨折移位>3 mm;②合并股骨头骨折脱位或半脱位;③关节内有游离骨块;④CT 片示后壁骨折缺损>40%;⑤移位骨折累及臼顶;⑥无骨质疏松症。但对于无移位、非负重区、头臼匹配良好的骨折,可采取非手术治疗;不可能重建的严重髋臼骨折,有手术禁忌证的髋臼骨折也应考虑非手术治疗。对伴开放性骨折、邻近皮肤严重损伤、膀胱破裂、高热及严重骨质疏松等的髋臼骨折患者,应慎行手术治疗。

3.2 手术入路的选择

由于髋臼骨折的部位和类型有多种.因此手术入路也面临着多种选择。没有一个手术入路可以显露全部髋臼骨折,理想的手术入路是手术成功的先决条件。必须根据患者局部软组织损伤情况、x 线片、CT 平扫及三维 CT 重建等多方面因素进行个体化设计,择优选择。本组前柱、前壁骨折采用经髂腹股沟入路。后壁、后柱骨折选择 K—L 入路。双柱骨折采用前后联合人路。周东生【5】指出髋臼骨折表现十分复杂,对于单纯前柱前壁骨折采用髂腹股沟入路,此入路具有手术疤痕小,不剥离臀肌,不干扰外展肌,术后功能恢复快等优点,但此入路需防止腹股沟区股动静脉及股神经损伤。对于后柱后壁骨折采用 K—L 入路。该入路解剖相对简单,但应注意保护坐骨神经和臀上动脉、臀上神经。注意患肢保持伸髋屈膝位。同时也可根据骨折移位和旋转的方向选择手术人路。如果骨折主要移位和旋转方向在后方,选用 K—L 入路,如果移位主要在前方则选用髂腹股沟入路。对于复杂双柱骨折复位困难时,采用“漂浮”体位,选用前后联合入路,暴露充分,复位相对较容易。张俊【6】认为应采取优先原则,能单切口完成者不用双切口,在均能用 K-L 入路和髂腹股沟人路的情况下应选择后者,以降低术后骨性关节炎的发生率。本组 52 例患者采用 K—L 入路共 26 例,经髂腹股沟入路 21例、前后联合入路 5 例,手术均获得成功。

3.3 内固定材料与疗效关系

髋臼是构成髋关节的重要结构。在发生骨折时,治疗原则是骨折块的解剖复位、重建髋臼、稳定固定、早期活动。这些要求的满足主要取决于内固定治疗方法和内固定材料的选择。本组所用的内固定材料为重建钛板,可塑性强,可充分预弯,适应髋臼特殊形态,复位满意,具有牢固的稳定性,不易出现移动,术后可早期锻炼。而且并发症少。符合了髋臼骨折的治疗要求。从本组治疗情况可以看出,通过重建钛板内固定治疗髋臼骨折,治疗优良率达 88.4%,进一步验证了其治疗的确定性和安全、有效性。

参考文献

[1] 段虹,昊兰,宾尚姬,等。髋臼骨折手术治疗 84 例[J] 陕西医学杂志2011,40(3)320-321

[2] 万岷,张春才,许硕贵,等.三维影像学检查在髋臼骨折诊断和治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(8):741-743.

[3] 吴新宝王满宜高志强,等. 髋臼骨折的治疗建议[J]。中华创伤骨科杂志 2010 年 11(12)1057-1059

[4] 钱齐荣,苟三怀,赵贵臣,等.开放复位内固定治疗髋臼骨折[J].中国矫形外科杂志,2001,8(8):777-779.

[5] 周东生.骨盆创伤学[M].济南:山东科学技术出版社,2003:402—403.

[6] 张俊.重建钢板内固定治疗复杂髋臼骨折的临床分析[J].河南医学研究,2009,18(2):145—146.

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