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胫腓骨骨折中医诊疗方案(试行)

学术文章|来源:互联网|作者:佚名 评论(0)
一、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(1995)(ZY/T001.9-94)进行诊断。
(1)有外伤史。
(2)局部肿胀,疼痛,压痛明显,畸形,功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。
(3)X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。
2、西医诊断:参照《临床诊疗指南—骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)。
(1)局部疼痛、肿胀、畸形较显著,甚至有骨擦音,异常活动。骨折可有成角和重叠移位。
(2)应常规检查足背动脉、胫后动脉,腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。
(3)X线检查,了妥骨折类型。

(4)对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折(pilon骨折)诊断上除了标准的前后位和侧位摄片,还可行CT及三维重建,了解骨折移位、压缩方向和程度。


(二)证候诊断
1、血瘀气滞证:伤后1周—2周。血离经脉,瘀积不散,气血不得宣通;床觉局部瘀肿明显,疼痛较甚。
2、瘀血凝滞证:伤后2周—4周,瘀血未尽,筋骨未连。

3、肝肾不足证:伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓,骨痂较少,腰膝酸软,面色少华,舌淡胖,苔薄白,脉细。


(三)分型
1、横断骨折:直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾压伤、压砸伤等多见,暴力多来自小腿前外、内侧,胫排两骨骨折线多在同一水平,骨折线多呈横断,软组织常挫伤严重,甚至发生皮肤坏死、骨外露。
2、斜形骨折:间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所转骨折,骨折多呈斜形或螺旋形,常有不同程度的断端向内、后成角,远端外旋、重叠移位。

3、粉碎型骨折:巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。


二、治疗方案

(一)手法复位:适用于骨折较稳定的横断骨折,麻醉成功后(疼痛较轻者可以不麻醉),两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引,术者两手在骨折端根据移位的方向,推压挤捏骨断端,复位后可以感觉骨嵴平整,骨折端稳定,表明复位成功。


(二)外固定
1、石膏固定:用于裂纹骨折或无移位骨折。

2、夹板固定:复位后稳定的骨折,以夹板固定。上1/3骨折要超膝关节,下1/3骨折要超踝关节,并根据骨折的类型而旋转相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。


(三)闭合穿针内固定
1、闭合复位弹性钉固定:适用于小儿骨折,闭合复合成功后,在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。

2、闭合复位克斯针交叉固定或髓内针固定:适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折,经闭合复位后不稳定者,夹板和石膏等外固定困难,先采用手法进行复位,复位成功后用克斯针交叉固定或髓内针进行固定。


(四)闭合复位外固定架固定:对于粉碎型性骨折,闭合复位成功后,为维持胫骨的长度,可以使用外固定架固定。


(五)辩证治疗
1、血瘀气滞证:治法:行气活血,消肿止痛。
推荐方药:活血止痛汤加减。桃仁、红花、血竭、赤芍乳香、没药、当归、牛膝、苏木等。外敷定痛膏、消定膏等。
中成药:七厘胶囊、伤科接骨片等。
2、瘀血凝滞证:治法:活血和管,接骨续筋。
推荐方药:接骨紫金丹加减。自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、孩儿茶、牛膝等。
中成药:伤科接骨片、七厘接骨片等。
3、肝肾不足证:
治法:补益肝肾,调养气血。
推荐方药:八珍汤等加减。当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地等。

中成药:左归丸、右归丸、六味地黄丸等。


(六)针灸治疗
一般要求在整复及固定之后才能进行针灸。
1、取穴
主穴:足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等。
配穴:饮食不佳加中脘,休虚加涌泉。
2、针法

均取患侧,阿是穴仅以艾灸,采用中药接骨艾条(在纯艾中加入麝香、乳香、没药、川芎、羌活等混合粉末制成),每次灸20分钟,早期用泻法,中后期用补法。余穴均针刺,采用指切押刺进针法,于夹板缝隙进针,得气后,早期用泻法,中后期用补法。


(七)其他治疗
1、骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等,以促进骨折愈合,每日1次—2次,每次30分钟。
2、后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗,每日1次—2次,每次30分钟。

3、后期关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗,可选用海桐皮汤等。每日1次—2次,每次30分钟。


(八)练功疗法

整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。


(九)护理调摄
1、抬高患肢,以促进静脉、淋巴液回流,减轻或预防肢体肿胀。
2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况,注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。
3、注意检查腓总神经的功能,观察足和足趾的背伸、跖屈活动,以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉,特别是第1—2趾间背侧的皮肤感觉。
4、应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动,以及皮肤情况,注意有无压迫。
5、每日倾听患者主诉,注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。
6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现,预防骨筋膜间室综合征。
7、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼,每日多次,每次15分钟—20分钟,做100次左右肌肉收缩。
8、术后3周—4周,指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习,患肢由伸直位,逐渐屈曲90°,以防止关节强直。
9、骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐,患肢不能悬空,脚底要放平,切忌用脚尖着地。

10、经锻炼后骨折部若无疼痛不适,自觉有力,可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。


三、疗效评价
(一)评价标准
参照国家中医药管理局制定的《中医症证诊断疗效标准》。
显效:骨折对线对位满意,骨折处已骨折性愈合,部分无压痛、叩痛,伤肢无明显短缩小,骨折成角小于5°,膝关节屈伸功用受限在15°内,踝关节屈伸活动受限在5°以内。
有效:骨折对线对位尚可,骨折线模糊,伤肢短减少于2cm,成角在5°—10°,膝关节活动受限在30°—45°以内。踝关节屈伸受限在10°—15°以内。

无效:骨折对位对线差或不愈合,患肢短缩3cm以上,成角大于10°,膝关节活动受限在45°以上。踝关节屈伸受限在15°以上,伤肢不能负重。


(二)评价方法
胫骨骨折疗效评定系统(Edwards)
内容 好 可 差
1、疼痛
2、工作能力
3、行
4、运动能力
5、膝关节活动
6、踝关节活动
7、星活动

8、下肢肿胀


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