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肱骨髁上骨折术前术后及康复意见

学术文章|来源:互联网|作者:佚名 评论(0)
肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折,以小儿最多见,约占小儿四肢骨折的3%~7%,肘部骨折的30%~40%,其中伸直型占90%左右。多发年龄为5~12岁。 当肱骨髁上骨折处理不当时是容易引起Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形,虽然各种治疗方法都有改进或提高,使危害严重的Volkmann缺血性肌挛缩已明显减少,但仍不断发生肘内翻畸形,发生率仍然较高,治疗时必须加以注意。



临床表现:

伸直型:最多见,占90%以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位,手心触地,暴力经前臂传达至肱  肱骨髁上伸直型骨折骨下端,将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方,造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时,肱骨下端除接受前后暴力外,还可伴有侧方暴力,按移位情况又分尺偏型和桡偏型。


屈曲型:较少见。肘关节在屈曲位跌倒,暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴,髁上骨折后远端向前移位,骨折线常为后下斜向前上方,与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤


粉碎型:多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折,按骨折线形状可分T型和Y型或粉碎型骨折

以肘部肿胀(多较明显)、剧痛及活动受限为主,髁上部位压痛明显,并可触及骨擦感和反常活动。肘关节骨性标志肘后三角关系正常时,关节正、侧位片可显示骨折的类型和移位程度。同时应常规检查有无肱动脉、正中神经和尺神经、桡神经损伤。

若伴有正中、桡、尺神经损伤,表现为手的感觉、手部皮肤苍白、运动功能障碍。肱动脉挫伤或压迫者因发生血管痉挛可致前臂缺血,出现剧痛、手部皮肤苍白、发凉、麻木,被动伸指疼痛,桡动脉搏动减弱或消失等表现。与肱骨髁上骨折相关的缺血性肌挛缩,可导致爪形手或后遗肘内翻畸形。


术前护理:
(1)心理护理:患者因意外加上患肢的疼痛,易产生恐惧和紧张情绪,护士动作敏捷言语温和,消除患者的顾虑,取得患者的配合。向患者讲解手术的必要性,术前术后的注意事项,让患者以良好的心态进入手术。
(2) 饮食:高蛋白,高维生素,富含钙质饮食。注意食物的色香味,增加患者的食欲。
(3)观察末梢血运,运动,感觉情况。
(4)保持有效的固定:长臂石膏固定后,平卧时肘部垫软枕,与躯干平行。离床活动时,用三角巾悬吊于胸前。

(5)移动病人时的护理:移动病人或进行各项护理操作时,动作应轻柔,以免加重病人的痛苦。


术后护理:
1.术后应观察患肢有无血管痉挛、肌肉供血不足的症状,肌肉缺血6小时会造成缺血性挛缩,这是一种严重的并发症,应密切观察,一旦发现应及时通知医生,采取减压措施,挽救患肢。
2.术后要维持有效固定,经常检查固定位置,查看有无松动,局部有无压迫症状,保持患肢于功能位置,如果肘关节屈曲角度过大,会影响挠动脉正常搏动。
3.功能锻炼 (1术后当日可以做握拳、屈伸手指的练习,第二天增加腕关节的屈伸练习,胸前悬挂三角巾悬吊患肢,做肩关节的前后摆动练习,1周后增加肩部的主动练习,包括肩部的屈伸、内收、外展与耸肩,并逐步增加其运动幅度。(2. 3周后去除外固定,主动行肘关节屈伸练习和璇前、璇后练习。伸展型骨折着重恢复屈曲活动度,屈曲型骨折则增加伸展活动度,禁忌反复做粗暴屈、伸肘关节。
4.并发症的观察和护理 
(1.骨筋膜室综合征 由于外固定过紧或肢体高度肿胀,而至骨筋膜室内压力增高,前臂组织血液灌流不足引起。应密切观察患肢血供、感觉、肿胀、活动、皮肤色泽情况及有无5P征象:
  A:剧烈疼痛,一般止痛剂不能缓解,如至晚期,缺血严重,神经麻痹即产生无痛(PAINLESS).
  B:患肢肤色苍白(PALLOR)或发绀。
  C:肌肉麻痹(PARALYSIS):患肢进行性肿胀,肌肉发硬,压痛明显,手指常有屈曲位,主动或被动伸手指时疼痛加剧。
  D:感觉异常(PARESTHESIA)患肢出现套袜感觉减退或消失
  E:无脉(PULSELESSNESS)挠动脉搏动减弱或消失。如出现以上症状,应及时松开石膏绷带或敷料,报告医生。
(2.肘内翻畸形 是由于骨折复位固定不佳,骨折远端内旋,两断端形成交叉,远端受重力影响向内倾斜而成。故应保持有效的内固定。

(3.肘关节僵直 是由于过度的被动牵拉和反复被动活动引起的。所以在行尺骨牵引时不要随意增加牵引重量,严格把握牵引时限。肘关节功能锻炼时,以主动活动为主,被动活动以病人不感到疼痛为宜。


康复指导:
  (一)主动运动:是功能锻炼的主要形式,根据病人的活动能力,在不影响骨折断端移位的前提下,尽早进行肌肉收缩放松运动及未固定关节的各向运动,来促进血液循环,增强体质,减轻创伤对全身反应,防止关节僵硬,因此主动运动应自始至终贯串在整个骨折修复过程中。具体可分为两个阶段:
  1、第一阶段:骨折l一2周内断端虽经整复,但不稳定,偶而伴有轻度侧方移位或成角畸形的残余,此时骨折并发的软组织损伤尚需修复,局部疼痛,肢端肿胀仍存在,因此锻炼主要形式是通过肌肉收缩放松运动及在不影响断端再移位的情况下,进行上下关节屈伸活动,以帮助血液回流,促进肿胀消退,防止肌肉萎缩,同时也通过肌肉收缩和舒张使压力垫效应力增强,对稳固断端和逐渐整复残余畸形有一定作用。
骨折2-3周后肢体肿胀疼痛已明显减轻,软组织创伤已基本修复,骨痂开始形成,断端初步连接,除加强进行肌肉收缩与放松运动外,其他关节均可逐渐加大主动活动度,由单一而到几个关节的协同锻炼,在牵引架上的病人,也可通过肌肉收缩、放松和身体其他部位的运动来带动患肢的活动。

  2、第二阶段:此时骨折已达到临床愈合标准,除了固定期间所控制的关节活动需继续锻炼修复外,某些病人由于初期锻炼比较差,固定拆除后,还可能存在关节粘连、关节囊挛缩、肢体水肿等症状,那么必须继续鼓励病人加强功能锻炼,配合中药外洗和推拿来促进关节活动和肌肉力量的迅速恢复。另外,还可据病情需要适当配合物理治疗,但应仍以主动锻炼为主。


  (二)被动运动
  1、按摩:适用于骨折断端有肿胀的肢体,通过轻微按摩帮助肿胀消退。

  2、关节被动活动:骨折固定初期,少数病人因惧怕疼痛不敢作主动锻炼,宜在医务人员帮助下进行辅助性活动,促使病人更好地作主动锻炼。对早日消除肿胀,防止肌肉萎缩粘连,关节囊挛缩有一定作用,但操作时要轻柔,不使骨折再度移位和加重局部创伤。


出院指导:
(1)加强患肢功能锻炼。
(2)遵医嘱定期门诊复查。 
(3)出院后,无医生允许不能随意取出夹板、刚托等外固定。 
(4)患肢早期暂不负重。 
(5)若伤口未拆线,应定期门诊复查,定期换药,术后14天来源拆线。拆线前,伤口注意防水,忌洗浴。
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