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小儿肱骨髁上骨折诊疗规范

学术文章|来源:互联网|作者:佚名 评论(0)

肱骨髁上骨折主要指肱骨内外髁上下2cm范围内的骨折,多见于3-12岁儿童,以伸直型居多,该骨折可合并神经、血管损伤,处理不当可引起缺血性肌挛缩、肘内、外翻畸形、骨化性肌炎等。


一.诊断依据
本病种参照《中医病症诊断疗效标准(1995年)》中华中医药学会骨科分会制定的小儿肱骨髁上骨折标准进行诊断。
1、 年龄 多发于3-12岁儿童。
2、 病史 都有外伤史。

3、 症状 伤后患肢肘部肿胀、疼痛、不能活动。


4、 体征 
(1)患肘拒按,功能障碍。
(2)患处畸形,骨擦音或异常活动,肘后三角关系正常。
(3)局部肿胀严重,甚则有张力性水泡,皮下有瘀斑;若能触及近折端“潜在开放性”骨折,则说明损伤移位严重。
(4)注意检查腕、手部感觉、运动,有无“垂腕”“爪形手”及“猿手”的手部畸形,以判断是否合并桡、尺、正中神经的损伤。
(5)注意有无血管损伤的“5p”征(疼痛、苍白、发绀、无脉、末梢发凉)。

(6)青枝嵌插型骨折型骨折以髁上处环周挤压痛为主要体征。


5、影像学检查  X线正侧位片即可确定骨折类型,必要时CT、MRI、健侧对比等确诊。


二.骨折分型
参照人民卫生出版社出版《骨与关节损伤》第三版,按受伤机制分为:
1. 伸直型骨折,该型多见,占90%以上;又根据侧方移位不同,分为伸直尺偏型、伸直桡偏型,以伸直尺偏型多见。

2. 屈曲型骨折。


三.中医治法
1.整复
1.1无移位骨折(裂纹骨折): 此类型骨折无需整复。
1.2青枝型骨折:该型主要表现为向前成角,即肱骨远端后部骨质和骨膜无损伤,相互联系正常,但前倾角减小、消失或后倾角必须纠正,否则肘屈曲功能受限。复位时先对抗牵引使肘关节伸直,再用手顶压骨折部复位。
1.3伸直型骨折:患者仰卧,两助手分别握住其上臂和前臂,做顺势拔伸牵引,纠正重叠移位。若远端旋前(或旋后)应首先纠正旋转移位,使前臂旋后(或旋前)。然后术者两手分别握住骨折远近端,两手相对挤压,纠正侧方移位,再以两拇指从肘后推远端向前,两手其余四指重叠环抱骨折近段向后拉,并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节,常可感觉到骨折复位时的骨擦感。尺偏型骨折复位法:术者一手固定骨折部,另一手握住前臂略伸直肘关节,并将前臂向桡侧伸展,使骨折端桡侧皮质嵌插并稍有桡倾,以防止肘内翻畸形发生,桡偏型骨折的远端桡偏移位无需矫枉过正,轻度桡偏可不予整复,以免发生肘内翻。

1.4屈曲型骨折:按照伸直型骨折复位方法在纠正重叠、旋转及侧方移位后,应在牵引后将远端向背侧压下,并徐徐伸直肘关节。


2.固定
2.1无移位型骨折:小夹板固定后置患肢于屈肘90°位2~3周。夹板长度应上达三角肌肉中部水平,内外侧及后侧夹板超过肘关节,前侧夹板下至肘横纹,为防止肘内翻,可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫,以3道布条对夹板进行固定后悬吊胸前2~3周。
2.2青枝型骨折:该型骨折在骨折整复后按无移位骨折进行夹板固定,但应对有可能移位倾向的对此加以压垫,以防止骨折移位。
2.3伸直型骨折:复位后伸直型骨折固定肘关节屈曲90°~110°前臂旋后位3周,这样能有效的防止肘内翻畸形。先用4块夹板固定骨折端,然后用一直角托板将前臂固定于屈曲90°前臂旋后位,4块夹板的长度上端达三角肌中部水平,内、外侧夹板下达肘关节,前侧夹板下至肘横纹,后侧夹板至尺骨鹰嘴下;为防止骨折远端后移位,可在鹰嘴后方加一梯形垫,尺偏型骨折可在骨折近端的外侧及骨折远端内侧分别加一塔形垫,桡偏型骨折的内、外侧一般不放置固定垫,用3道布条固定。
2.4屈曲型骨折:屈曲型骨折应固定肘关节于半屈伸位于40~60°位置2周,前后垫放置与伸直型相反,以后逐渐将肘关节屈曲至90°位置1-2周。

2.5夹板固定:采用本院独创“旋后桡偏夹板”固定,可以达到预防肘内翻畸形的目的。制作方法:选用杉树皮,后侧夹板上起于肱骨中上1/3,下达腕关节,宽度为上臂直径4/5,于肱骨中上1/3至肘关节处划一横线,在横线下方以与之成20度角度(向尺侧成角)折断并以宽胶布将夹板固定于90度位置;前侧夹板起于肱骨中上1/3,经肘部达腕关节;内、外侧夹板起于肱骨中上1/3,下达肘关节,宽度为上臂直径1/2。


3.手术治疗
1.适应症:
1.1骨折合并血管神经损伤,骨折经手法复位后仍有“5P”征者。
1.2手法整复失败者。
1.3患者家属要求手术解剖复位者。
1.4开放型骨折,清创同时行内固定。
1.5陈旧性骨折出现肘关节畸形者。

2.主要术式有:神经血管探查及内固定术;交叉克氏针内固定术;鱼嘴氏手术,适合畸形愈合不甚坚固者(骨折后4-6周);骨突切除术,一般在骨折后4月进行,切除影响肘关节的前方骨块;截骨术,适应于肘内翻﹥15°(一般在14岁以后手术)。


4.内治
按骨折三期辩证施治进行分期治疗:
4.1早期二周内以行气活血、消肿止痛法为主,可选用本院协定祛伤宁一号方、伤痛宁胶囊,小儿应照料脾胃,剂量根据体重进行减量,一般选取成人量的1/2~1/3。
【名称】祛伤灵一号方(本院协定处方)
【组成】生地、炮甲、当归、川芎、桃仁、玄胡、赤芍、三七粉等
【功效】活血祛瘀,消肿止痛。
【主治】早期瘀肿疼痛诸证。

【名称】伤痛宁胶囊(本院制剂)
【组成】三七、土鳖虫、玄胡、大黄等
【功效】活血祛瘀,消肿止痛
【主治】跌打损伤,促进骨折愈合

4.2中期2~4周内以和营生新,接骨续筋法为主,可选用本院协定祛伤灵二号方、生骨胶囊。
【名称】祛伤灵二号方(本院协定处方)
【组成】炮甲、当归、续断、骨碎补、生地、牛膝、川芎、赤芍等
【功效】活血祛瘀,接骨续筋
【主治】骨折中期诸症。

【名称】生骨胶囊(本院制剂)
【组成】血竭、木香、丹参、白芷、活性钙、西洋参等
【功效】益气和营,接骨续筋
【主治】骨折中后期诸症。

4.3后期1个月后以损伤后期以功能锻炼和外治法为主。


5.外治
5.1中药外敷治疗按骨折三期辨证施治进行分期治疗,骨折早期可外敷伤科1号膏药。
【名称】伤科1号膏药(本院制剂)
【组成】生大黄、黄柏、黄芩等
【功效】凉血化瘀止痛
【主治】损伤早期疼痛诸症。
5.2骨折中后期以接骨续筋、功能锻炼为主,外用伤科2号膏药;对于患肢有肿胀明显者可用活血酊外擦并结合推拿、按摩手法,有助于伤肢消肿,防止静脉栓塞;对于肿胀难以消退着可选用伤科外洗方进行熏洗。
【名称】伤科2号膏药(本院制剂)
【组成】活血藤、桃仁、红花、当归、续断等
【功效】活血化瘀、接骨续筋
【主治】各种陈旧性创伤及骨折等。

【名称】活血酊(本院制剂)
【组成】桂枝、三棱、苏木、玄胡、红花等
【功效】行气止痛、舒筋活络
【主治】损伤肢体挛缩疼痛,萎痹等症。

【名称】伤科外洗方(本院协定处方)
【组成】白芷、桃仁、苏木、三棱、莪术、红花、路路通等
【功效】破血逐淤,行气消肿

【主治】各种陈旧性创伤及骨折所致肿胀。


6.功能锻炼

    骨折复位固定后,即可开始练功活动,应多作握拳、腕关节屈伸活动,解除固定后积极主动锻炼肘关节屈伸活动,严禁暴力被动活动,以免发生损伤性骨化,影响肘关节活动功能。因患儿年幼,家长可协助进行肘关节的屈伸功能锻炼,但应在玩耍中进行。必要时可配合去上肢外洗方熏洗患肢,疏通筋络,软坚散结,促进功能恢复。


7.护理:
7.1患者及家属常见问题
7.1.1知识缺乏;
7.1.2疼痛;
7.1.3恐惧;
7.1.4自理缺陷;
7.1.5潜在的并发症。
7.2护理措施
7.2.1此病儿童多见,热情接待患儿及家属,详细介绍住院环境,注意态度和蔼,使患儿尽快适应医院环境,争取患儿的信任与合作;
7.2.2向患儿家属做好必要的解释工作,介绍治疗的方法与预后,增强战胜疾病的信心;
7.2.3指导协助患儿做好生活护理、关心体贴患儿,帮助解决实际问题;
7.2.4密切观察伤肢情况,包括皮温、皮肤颜色、感觉、动脉搏动、肿胀疼痛等,如患儿哭闹不止,应仔细检查伤肢情况,如有异常及时告知医生调整固定;
7.2.5指导患儿进行功能锻炼,从远端关节开始,握拳、伸指、抓物、腕关节屈伸及耸肩活动,拆除固定后练习肘关节屈伸活动,注意循序渐进,以不感疼痛为佳。
7.3健康宣教
7.3.1告知病人及家属观察患肢血运异常的症状/体征,如有异常及时报告医护人员;
7.3.2指导病人进行日常生活训练,及用一只手活动的技术;
7.3.3饮食宜高蛋白、高维生素、富含钙质的食物,如瘦肉、蛋类、鱼类、骨头汤等。

7.3.4功能锻炼注意循序渐进,以不感疼痛为佳。


四.疗效评价

1.近期疗效:根据骨折移位、旋转、肢体肿胀等情况根据肘关节功能、疼痛程度及畸形程度参照蒋协远、王大伟主编《骨科临床疗效评价标准》中HSS、Morrey评分系统分优、良、差三级。


1.1优:1.折端移位:正常无移位,或远端轻度桡偏移位。2.折端倾斜:正常无倾斜,或远端轻微桡倾、内侧张开,前倾角变化≤10°。3.折端旋转:正常无旋转,远近两折端等宽。4.折端重叠:正常无重叠。5.肢体肿胀:正常无中肿胀。


1.2良:1.折端移位:远端尺偏移位≤5°,或前后移位≤5°。2.折端倾斜:远端尺倾≤5°,前倾角变化11°-20°。3.折端旋转: 旋转至远近两端不等宽≤5mm。4.折端重叠:重叠≤5mm。5.肢体肿胀:肘部周径较对侧增加10mm以内。


1.3差:1.折端移位:远端尺偏移位≥6°,或前后移位≥6°。2.折端倾斜:远端尺倾≥6°,前倾角变化≥21°。3.折端旋转: 旋转至远近两端不等宽≥6mm。4.折端重叠:重叠≥5mm。5.肢体肿胀:肘部周径较对侧增加11mm以上。

2.远期疗效:根据肘关节功能、疼痛程度及畸形程度参照蒋协远、王大伟主编《骨科临床疗效评价标准》中HSS、Morrey评分系统分优、良、差三级。


2.1优:①肘关节屈伸较健侧减少≤10°。②携带角较健侧减少≤5°。③前倾角较健侧减少≤10°。④骨折解剖复位,或远折端向桡侧移位1/5以内。


2.2良:①肘关节屈伸较健侧减少11°-20°。②携带角较健侧减少6°-15°。③前倾角较健侧减少11°-20°。④骨折功能复位,不需特殊处理。


2.3差:①肘关节屈伸较健侧减少﹥21°。②携带角较健侧减少﹥16° 。③前倾角较健侧减少﹥21°。④骨折畸形愈合,需要进一步治疗。


我院自1996年元月至2007年12月采用手法复位,采用超肘关节夹板固定前臂于旋后位治疗有移位的伸直型肱骨髁上骨折,在预防肘内翻方面取得较好的疗效。临床观察114例,随访102例,解剖复位87例,近解剖复位19例,根据远期疗效标准,肘关节功能恢复优91例,良11例,优良率达100%,肘内翻4例,肘内翻发生率为3.9%,本组患者全部骨性愈合。


五.治疗难点与对策分析

小儿肱骨髁上骨折是小儿肘部常见骨折,发生率占肘部骨折的60%以上,该骨折并发症多,早期有损伤血管神经,晚期有内、外翻畸形及关节功能障碍的发生。特别是患儿不能正确表达疾病的症状及维持有效固定时,如何处理和预防并发症是我们治疗疾病的主要问题。


肱骨髁上骨折首选应是手法复位加四合一塑形小夹板外固定,一般不主张采用切开复位内固定。因为用手术治疗肱骨髁上骨折,有文献报道对小儿患肢的肘内翻不能完全纠正。肱骨髁上骨折合并血管损伤是否需要行手术探查应慎重考虑。在检查患儿时,对移位严重的应注意血管损伤的症状及体征,通常患肢有疼痛、苍白、发绀、无脉、末梢发凉,先进行轻柔的闭合复位,血管症状消除提示已解除对血管的压迫,之后可按常规处理,但需严格观察。如复位后血管损伤的症状体征不消失则及时进行手术探查,采用肘前切口。髁上骨折合并神经断裂伤极为少见,绝大多数系神经挫伤在骨折移位整复后神经损伤也大多可以恢复,无需进行探查,但应注意观察。


肘内翻是小儿肱骨髁上骨折最为常见并发症,尽管国内外学者长期以来对此做了大量的研究,并取得了一定的进展,但至今仍未做出肯定和公认的预防方法。如何防止肘内翻是当今重点研究的课题,小儿肱骨髁上伸直型骨折并发肘内翻畸形的成因,一般认为肱骨远折端在整复后既有尺偏或尺倾成角的“一次发生学说”。因此预防肘内翻的形成,主要解决尺偏或尺倾成角的问题,加上肱骨下段的解剖结构的特殊性,肱骨内、外上髁分别为屈、伸肌群总腱的附着点。髁上骨折后,远折端受以上肌群及肘关节侧副韧带与关节囊的牵拉作用所控制,参与前臂一起活动,使肘部的活动轴心由肘关节上移至骨折处,造成远折端很不稳定。当前臂旋转时,肱骨髁亦发生旋转,致远折端骑在近折端之上。当前臂用三角巾吊于胸前,前臂未予固定,多处于内旋位。因此,远折端亦向内旋,向内侧倾斜而发生肘内翻,我们认为只有良好的复位,适当的外固定是预防肘内翻的关键。


我院在对预防小儿肱骨髁上骨折方面采用手法整复、超肘关节夹板固定前臂旋后及早期肘关节功能锻炼器,在前期临床观察中取得了较好的疗效;但对肱骨髁上粉碎性骨折疗效仍欠佳,因此对于此部位粉碎性骨折的治疗需国内同行共享成果资源,综合得出较为理想的治疗方案。


六.前瞻性分析
小儿肱骨髁上骨折最关键得问题是固定与功能锻炼,但两者存在一定得矛盾,因此如何在固定有效地基础上早期进行功能锻炼,是大家研究的重点。特别是对于肱骨髁上粉碎性骨折的固定与功能锻炼存在较大的麻烦。因此需要累积各家所长,得出较为理想的肱骨髁上骨折固定与功能锻炼的标准模式。
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