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经伤椎置钉后路内固定术治疗脊柱胸腰段爆裂性骨折36例分析

学术文章|来源:湖南骨科医师协会|作者:湖南骨科医师协会 评论(0)

经伤椎置钉后路内固定术治疗脊柱胸腰段爆裂性骨折36例分析

经伤椎置钉后路内固定术治疗脊柱胸腰段爆裂性骨折36例分析

肖国保,贺文

解放军第 535 医院脊柱外科 湖南怀化 418000

【摘要】目的:探讨经伤椎置钉后路内固定治疗脊柱胸腰段爆裂性骨折的手术方法及疗效。 方法:2008 年 7 月~2010 年 9 月,采用后路经伤椎置钉内固定术治疗脊柱胸腰段爆裂性骨折患者 36 例。采用对术前、术后 1 周、末次随访的伤椎椎体前缘高度丢失率、椎管占位率、后凸 Cobb 角分别进行统计分析。采用 SPSS13.0 统计分析软件,分析经伤椎置钉后路内固定术对患者的手术疗效。 结果:随访随访 8~24 个月,平均 13.5 个月。伤椎前缘高度丢失率、椎管占位率及后凸 Cobb 角,术后 1 周及末次随访与术前比较具有明显改善,P 值<0.05 差异有统计学意义。术后 1 周与末次随访比较无明显改善。末次随访

神经功能评定,所有病例均有 1~2 级恢复。 结论:经伤椎置钉后路内固定术是一种适用于治疗胸腰段爆裂性骨折的手术方式,伤椎置钉有助于提高手术疗效,改善神经功能,较传统手术方式具有明显优势。

关键词:伤椎钉 骨折内固定术 脊柱骨折 胸腰段

脊柱胸腰段骨折是常见的脊柱骨折,约占所有脊柱骨折的 50%以上,其中爆裂性骨折占 64%~81%[1] 。以往传统对脊柱胸腰段骨折的治疗是以保守治疗为主,并发脊髓损伤者予以行单纯后路减压术。自 1985 年由 Dick 等[2] 报道后,后路短节段椎弓根内固定(PSS)迅速得到广泛应用,但黄洪斌等[3] 在临床观察及随访中发现胸腰段爆裂性骨折患者复位后往往有椎体高度丢失的情况发生。2008 年 7 月~2010 年 9 月本院脊柱外科收治病例资料保留完整的 36 例胸腰段爆裂性骨折患者采用经伤椎置钉后路内固定术治疗,疗效满意,现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 36 例,男 21 例,女 15 例,年龄 24~61 岁,平均 37.8 岁。损伤部位: T11:4 例;T12:15 例;L1:12 例;L2:5 例。受伤原因:重物砸伤 14 例;高处摔伤 12 例;车祸伤 8 例;其他 2 例。术前常规行 X 线、CT、MRI 检查(图 1~图 3)。依据 Denis[4] 分型:均为Ⅱ型,前中柱均有骨折,后柱也可被波及。脊髓损伤程度按 ASIA 评定:A 级:10 例;B 级:3 例;C 级:3 例;D 级:7 例;E 级:13 例。

1.2 手术方法 手术采用全麻,取俯卧位,胸部及双髂部垫软垫,腹部悬空,常规消毒手术区域,铺无菌巾,以骨折椎为中心取后正中切口,常规显露伤椎及上下各一椎体,按 Magerl 椎弓根进钉法,于伤椎的上下椎体椎弓根置入椎弓根螺钉(威高公司 Sino6.0钉棒系统),依据术前 CT 对伤椎椎弓根平扫结果决定伤椎完整的椎弓根螺钉置入,若伤椎双侧椎弓根完整,行双侧椎弓根螺钉置入,伤椎椎弓根螺钉预留 1~2 个螺纹。神经损伤者,先行椎管减压探查再复位。复位时依据上下终板损伤情况,上终板损伤先将连接杆固定于尾侧正常椎椎弓根螺钉及伤椎螺钉 U 型槽内,并拧紧顶丝,以伤椎椎弓根螺钉为一支

点,顶推伤椎向前,矫正后凸畸形,锁紧头侧正常椎椎弓根螺钉顶丝,同时加压固定。用神经剥离子探查伤椎椎体后缘,C 型臂 X 线光机透视伤椎高度恢复满意,椎弓根螺钉位置及长度正确,冲洗止血,伤椎后外侧植骨融合,留置引流管,逐层缝合。手术时间 90-120min,平均 105min,出血 150-400ml,平均 250ml。

1.3 术后处理 术后常规予以预防感染、消肿等,引流量<50ml,拔除伤口引流管,术后复查 X 线、CT 片(图 4~图 5),术后 2 周佩戴支具下地活动,术后 3 个月复查 X 线片明确植骨融合情况,决定是否去除支具,进行腰背肌功能锻炼。

2  结果: 

本组 36 例患者伤口一期愈合,无脑脊液漏等并发症,随访 8~24 个月,平均 13.5 个月。36 例患者无一例出现断钉、断棒、松动等情况,术后 1 周及末次随访时伤椎前缘高度丢失率、椎管占位率及后凸角与术前比较均明显改善,见表 1,差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访神经功能评定,所有病例均有 1~2 级恢复。

表 1 胸腰椎椎体骨折患者影像学指标的评估

Table 1. Assessment of image index Patients with thoracolumbar

vertebralfractures



3 讨论

脊柱胸腰段其解剖意义在全脊柱中存在其明显特殊性,是胸椎后凸曲度与腰椎前凸曲度移行部,从生物力学角度上存在力学弱点,是脊柱骨折的好发部位。胸腰椎骨折治疗目的是保护神经和恢复神经功能、防止椎体塌陷和畸形、防止脊柱不稳和疼痛,能够早期活动和恢复功能以及恢复脊柱正常的力学关系

[5] 。传统 PSS 手术,利用伤椎相邻上下椎体置入 4 枚椎弓根螺钉,复位后固定,形成 4 钉固定的“平行四边形效应”及“悬挂效应”。肖宇龙等[6] 对治疗 60 例胸腰椎骨折患者随访中发现内固定断裂率达 8.3%,Butt 等 [7] 认为晚期内固定失败或椎体高度丢失率高。有鉴于此,近年来有学者[8] 提及三面固定学说,即

伤椎应用椎弓根螺钉。该技术主要是利用伤椎经椎弓根植入 1 或 2 枚椎弓根螺钉,建立在复位过程中的一个支点,增强伤椎复位的轴向复位力,达到三点固定,使其更符合生物力学原理。术中操作难度不增加,术后固定牢靠,稳定性强。袁强等[9] 总结伤椎置钉力学疗效:1、提供了良好的三点固定,降低了内固定的悬挂效应;2、降低了平行四边形效应,增加了稳定性;3、避免了对正常椎间盘的牵张,有利于伤椎形态的恢复;4、恢复钉棒连接的应力;5、螺钉对伤椎的固定减少了椎体间的位移。经伤椎置钉内固定治疗胸腰段爆裂性骨折,其伤椎置钉后,依据三点固定原理,伤椎通过椎弓根承担了部分应力,在脊柱活动当中,特别是侧屈加旋转时,缓解了其他内固定的应力,从长远疗效看,减少了内固定断裂及高度丢失。

胸腰段爆裂性骨折传统后路短节段固定系统,其复位依靠撑开复位,通过前、后纵韧带和椎间盘纤维环牵拉,间接使其移位或压缩骨块复位,恢复椎体的高度,改善后凸 Cobb角。但从临床长期观察,其间接复位存在复位力度不够及复位不良等现象,故袁强等[9] 认为传统的固定复位方法(经骨折椎相邻上下椎椎弓根置入螺钉进行复位)具有较高的失败率,王文孝[10] 等认为多半因内固定强度不足致伤椎矫正度丢失,发生后凸畸形。经伤椎置钉复位,通过在伤椎上建立一个支点,利用伤椎支点及结合前、后纵韧带和椎间盘纤维环牵拉,达到对伤椎直接和间接复位,提高复位力度,同时伤椎椎弓根钉分担部分应力,减少后期断钉及椎体高度丢失。1994 年 Dick[11] 报道了伤椎螺钉内固定显著增强脊柱的强度及稳定性,而且能更好地分散内固定的承载应力,使固定更加稳固。

经伤椎置钉几点体会:1、术前 CT 影像检查必要性,CT 检查可明确椎体骨折、椎管占位程度,有学者[12] 认为 20%-30%的爆裂性骨折在未行 CT 检查前误诊为压缩性骨折。同时CT 检查可了解椎弓根的大小及是否骨折,对术中决定伤椎椎弓根置入数量及大小提供帮助。2、伤椎螺钉植入数,对于伤椎螺钉植入 1 或 2 枚,目前无文献报道其差别,Mahar[13]等报告的病例中,大多数采用植入 2 枚,少部分用 1 枚,术后效果均良好。我院为减轻患者经济负担,大多数采用伤椎植入 1 枚螺钉,疗效良好。3、伤椎钉植入 术中伤椎钉植入深度及角度、直径依据术前 CT 检查,明确上终板损伤或(和)下终板损伤,依据置入螺钉与终板平行原则,调整伤椎钉头倾或尾倾角度(角度约 10°~15°),使伤椎钉尽量与伤椎损伤终板平行。伤椎钉直径 5.5~6.0mm,植入深度为至伤椎椎体后 1/3~2/3。4、伤椎植入时,钉尾预留 1~2 个螺纹,在复位过程中可起到顶推作用,使复位力度增加,顶推骨折块向前复位,解除椎管占位。

综上所述,经伤椎置钉内固定术治疗胸腰段爆裂性骨折,在伤椎体高度恢复、防止椎体塌陷和畸形、断钉、增强稳定性等方面具有较传统手术明显优势,在临床中可采用,但因病例数较少,其疗效需进一步观察。

4 参考文献:

1.黄洪斌,鲍丰,季向荣.后凸成形术结合体位复位治疗创伤性胸腰椎椎体骨折的临床观察[J].中国骨伤,2008,21(9):656~658.

2.肖宇龙,霍洪军,杨学军.胸腰椎骨折椎弓根内固定治疗的疗效评定[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(11):1287~1288.

3.袁强,田伟,张贵林,等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用.中华骨科杂

志,2006,26(4):217~222.

4.王文孝,丁全峰,张晓琴.胸腰椎骨折术后矫正度丢失原因分析[J].中国脊柱脊髓

杂志,2002,12(3):186.

5.张雪哲.脊柱型骨折爆裂的影像学诊断[J].中华放射学杂志,1998,32(1):61.

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