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人工髋关节置换术后深静脉血栓诊治的研究进展

学术文章|来源:湖南骨科医师协会|作者:湖南骨科医师协会 评论(0)

人工髋关节置换术后深静脉血栓诊治的研究进展

人工髋关节置换术后深静脉血栓诊治的研究进展

肖扬,伍旭辉,伍群

(娄底市中心医院骨科,湖南 娄底 417000)

摘要:骨科手术围手术期的深静脉血栓的发病率一直在上升,尤其是人工髋关

节置换术后下肢深静脉血栓形成时常发生,给患者带来极大的痛苦和额外的经济负担,笔者总结了人工髋关节置换术后深静脉血栓形成诊治的相关文献,和同道作进一步探讨。


人工髋关节置换是临床上治疗晚期骨关节炎、类风湿关节炎及高龄股骨颈骨折或各种原因引起的股骨头坏死终末期病变等关节疾患有效的方法,而下肢深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis,DVT)是此手术术后常见的并发症之一,因其最终可能导致肺栓塞,致残、致死率极高,因此越来越被人们所重视。目前关于人工髋关节置换术后 DVT 的诊断及治疗的研究屡见不鲜、层出不穷,是骨科领域的热点问题。本文就人工髋关节置换术后深静脉血栓的诊治进展综述如下。

1.  DVT在人工髋关节置换术后的发生率及发生机制

据国内外文献报道若不采取任何措施予以预防,关节置换手术后下肢 DVT 发生率为 18.1%-40%,致命的肺栓塞发生率为 0.2%-5%[1-2] 。DVT 高发期为手术后前 19天[3] ;手术后 30 天高危人群 DVT 的发生率仍有 1.18% [4] 。人工髋关节置换术后 DVT高风险人群约 12%,中等风险人群约 84%,低风险人群约 4%[5] 。因此,术后诊断和治疗 DVT 已成为骨科医生围手术期最为重要的一环

[6] 。

DVT 的发生机制目前认为主要有以下三个方面: 静脉血流淤滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态[7]。(1) 静脉血流淤滞: 骨折、软组织损伤、失血,术中体位及麻醉均易导致静脉淤滞;(2) 静脉内膜损伤: 在全髋关节置换手术(total hip

anhroplasty ,THA )术中,过度屈伸关节、牵拉挤压软组织,均可导致静脉内膜损伤,继发形成凝血块;(3) 血液高凝状态: 创伤和髋关节置换术后抗凝因子的改变、纤溶系统的异常均能促使静脉内血栓的形成,血管内血栓脱落沿血液回流,经右心系统进入肺动脉,引起肺动脉栓塞。

2. DVT 的诊断

DVT 的诊断目前不能单纯依靠临床表现来判定,因为大约有 50%的患者缺乏临床表现[8],所以仅凭临床症状和体征进行诊断其实并不准确和可靠。姚世新等[9] 提出,深静脉血栓的诊断更主要依靠辅助检查来完成。

2.1 DVT 的临床表现

DVT 分为有症状型和无症状型,有症状型 DVT 主要的临床表现包括下肢肿胀,皮肤青紫,局部深处触痛,浅表静脉显露或曲张以及足背屈曲性疼痛。DVT 发展最严重的临床特点和体征即肺栓塞,死亡率高达 9%-50%[10],绝大多数死亡病例是几分钟到几小时内死亡的。有症状和体征的 DVT 多见于术后、外伤、癌症晚期、昏迷和长期卧床的病人[11]。绝大多数患者无明显临床症状,有大约 2/3 的 DVT 患者出现漏诊,因此先进的辅助检查具有重要的临床意义。

2.2 DVT的辅助检查

DVT 的诊断目前主要是通过影像学筛查、D 二聚体测定血液高凝状态和血液流变学进行诊断。

1)静脉造影为诊断 DVT 的“金标准”[12],其原理是在患肢静脉内注射血管造影剂,然后在 X 线下扫描,当出现血管闭塞或中断、充盈缺损等一系列影像学表现时,即可诊断为深静脉血栓形成。但由于是有创检查,费用昂贵,繁琐,不易被患者接受。

2)彩色超声多普勒血流探测,操作简便、无创、价廉,且仪器可移动,可在床旁或急诊室检查,敏感性为 80%,特异性为 98%,准确性为 97%,其阳性预测值为 67%,阴性预测值为 99%,是最常用的检查诊断方法[13]。

3) 加压超声成像: 其原理是将探头压迫在患肢血管上,当出现静脉不能被压迫或血管腔内无血流信号,则为 DVT 的特定征像。优点为准确率高,属无创检查、费用低,缺点是对于腓静脉或无症状型 DVT 阳性率不高[14]。

4)血浆 D 二聚体的检测: 血浆 D 二聚体是交联纤维蛋白的降解产物,血栓形成前和形成后血浆中D-Dimer水平会升高,所以髋关节置换患者术后动态监测D-Dimer血浆中的浓度能够前瞻性预测深静脉血栓的发生。D 二聚体是血栓形成的敏感标志物,假阳性率高、特异性低,但阴性预测值极高( 阴性可排除),而广泛用于 DVT的筛查诊断。血液流变学的结果有助预报疾病的发生发展[15]

5)DVT 血液流变学诊断标准是由 Rabinov 和 Paulin 提出来的:(1)恒定的充盈缺损;(2)正常充盈的静脉突然中断;(3)静脉主干不显影;(4)侧枝循环的建立。分类: 根据下肢血栓的部位将血栓分为中央型、周围型和混合型血栓。中央型血栓(髂-股静脉血栓形成,亦称近端 DVT)是指包括腘静脉及以上的血栓。周围型深静脉血栓是指腘静脉以下的血栓(亦称远端 DVT),包括小腿肌肉静脉丛血栓形成和小腿深静脉血栓形成。混合型深静脉血栓形成(全下肢深静脉血栓形成)即周围型和中央型血栓同时存在。除了上述辅助检查以外,还有放射性同位素检查、阻抗体积描记测定等,均有助于 DVT 的诊断,但其诊断效果需进一步验证。

对于 DVT 患者,一旦出现突发性呼吸困难胸闷胸痛咯血低氧血症;不明原因的急性右心衰竭或休克;肺动脉瓣区收缩期杂音、P2 音亢进。应高度怀疑肺栓塞的可能。肺动脉造影是肺栓塞最终诊断的“金标准”,准确率为 95%,但患者处于紧急状态下不易做此项检查;而螺旋 CT 肺动脉造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA) 是肺栓塞的首选诊断方法,准确率为 96%;D 二聚体阴性有否定诊断价值;血气分析是有价值的筛选指标,80%肺栓塞患者 PaO 2 <80mmHg[16]。

3. DVT  的治疗

到目前为止,国内外均有关于 DVT 的治疗指南,比如美国胸科医师协会

(American College of Chest Physicians,ACCP)制定的第 9 版治疗指南,英国国家临床与健康管理协会(National Institute for Health and Clinical

Excellence, NICE)制定的 VTE 治疗指南以及中华医学会外科学分会血管外科学组制定的 DVT 的诊断和治疗指南[17-18]。大致分为四种治疗方式:抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗、置入下肢静脉滤器治疗。

3.1 抗凝治疗

抗凝治疗可以有效降低血栓发生的危险以及血栓复发的几率,是急性期DVT 治疗的基础[17]。国际、国内关于 DVT 治疗指南也都将抗凝疗法作为 A1 推荐[19] 。抗凝治疗从诊断明确或高度怀疑时即可进行。常用的抗凝药物有肝素(unfractionated heparin,UFH)、低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)、维生素 K 抑制剂(vitamin K antagonists, VKA)等。目前标准的抗凝方法是 LMWH 联合 VKA[20]。

但是,标准抗凝方法依旧存在一些问题,比如肠外抗凝药物的给药途径可能给患者带来不便,VKA 的治疗范围较窄,需要进行复杂的实验室检测 INR 以及潜在的巨大出血风险等。为了解决这些问题,目前已有新的抗凝药物开发并用于临床,其中包括 Xa 因子抑制剂(如利伐沙班),利伐沙班可通过口服给药,起效迅速,使用过程中无需监测,与食物无相互作用,很少出现药物间相互作用[21]。一项大型临床三期试验对利伐沙班在 DVT 治疗中的效果以及安全性进行了评估,结果表明,利伐沙班可以达到与 LMWH 联合 VKA 同样的疗效,且并发大出血的几率低,安全性较高[22]。该试验在中国地区也得出了相似的结论[23]。这个结果表明,利伐沙班可以作为一种治疗 DVT 的有效抗凝药物。此外,口服 Xa 因子抑制剂阿哌沙班,肠外抗凝药物艾卓肝素和生物素化戊糖等[24] 抗凝药物正在研究过程中,有希望应用于临床。

尽管抗凝治疗对于防止血栓形成和血栓复发具有重要作用,但 DVT 指南中明确指出,单纯抗凝不能有效消除血栓,降低血栓后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS)的发生率。有研究表明,在抗凝后肢体近端 DVT 患者约 35%-79%会发生 PTS,远端 DVT 患者约 2%-29%会发生 PTS,33%的患者会发生静脉瓣膜反流[25] 。一些随机对照试验显示溶栓治疗在去除血栓方面优于单纯抗凝治疗。近代临床实践已经证明,抗凝的同时更重要的是要消除血栓

[26] 。抗凝加血栓消除已成为当今治疗急性 DVT 的最新策略,并得到众多国际、国内学者认可[27] 。

3.2 溶栓治疗

溶栓治疗可以通过药物快速溶解血栓,达到降低静脉压力,恢复静脉管腔通畅的目的。常用的溶栓药物有尿激酶(urokinase, UK)、重组链激酶、重组组织型纤溶酶原活化剂(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)等。对于发病时间在 14 天以内,生存期大于 1 年且出血风险较低的中央型DVT 患者可给予溶栓治疗[17]。溶栓可以分为系统性溶栓和导管溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)。与传统的抗凝治疗相比,溶栓治疗虽然可以快速溶解血栓,但与此同时也带来了较大的出血风险。系统性溶栓的出血风险更高于 CDT。因此应该严格把握溶栓的适应症和禁忌症,选择合适的患者进行治疗。溶栓的禁忌症包括:活动期或近期(<3 个月)的内出血,近期脑卒中史,颅内或椎管内肿瘤、血管畸形,近期开颅或脊椎手术史,怀孕,凝血功能异常以及严重肝功能异常者等。

近年来,腔内技术的发展为 DVT 及其并发症的治疗提供了新的技术和方法。比如经皮血栓切除术、静脉成形术、下腔静脉滤器(inferior vena caval filters,IVCF)植入等[ 28 ] 。目前临床也有开展 CDT 药物机械联合导管介入溶栓(pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis,PCDT)。

3.3 手术治疗

手术取栓无论在国内还是在国际上,一直没有得到充分的肯定和认可[29]。在过去一段时间里,手术取栓被认为是消除血栓的有效方法之一,一般采取股静脉切开取栓,常用 Fogarty 导管经股静脉取出髂静脉血栓,用挤压驱栓或行顺取栓消除股腘静脉血栓,手术在数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)下进行,但目前各种指南并不建议以手术取栓治疗作为常规治疗 DVT 的方法,即便是患者有接受手术的条件,因为手术患者术后仍需要接受与非手术患者同样的抗凝治疗(Grade 1B)。因此,手术取栓治疗仅对少部分患者(包括有抗凝禁忌症、急性期发生股青肿、或者 CDT 治疗失败导致局部静脉血管损伤等)适用。

3.4 置入下肢静脉滤器治疗

自1973年Greenfield 研制成功了第1个下腔静脉(IVC)滤器(IVCF),至1979年IVCF置入临床应用约达2000例次,1999年达到约49000例次。随着可取出滤器的出现,IVCF的使用以每年超过100000例次的数量急剧增长[30]。据美国FDA报道,IVCF的使用呈指数增长,近10年的使用量增长了1倍。2012年美国的一项数据统计显示IVCF数量已超过250000例次[31]。迄今,IVCF预防致命性PE已得到医学界的广泛认同。有研究对38000例患者进行回顾性分析表明,置入滤器组比未置入组病死率低35%[32]。然而滤器置入率的急剧增长导致滤器相关并发症的发生率也随之增加。目前公认的IVCF相关并发症包括滤器的变形、倾斜、断裂、移位,下腔静脉的穿孔、血栓形成、闭塞,再发肺栓塞,下肢深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)的复发及血栓形成后综合征(post- thrombotic syndrome,PTS)等。因此,准确的认识滤器相关并发症,针对不同并发症采取相应措施以减少乃至避免其发生,对IVCF在临床上

更安全有效的应用具有重要的临床意义。

综上所述,在 DVT 的诊断方面,目前相关性研究已经趋于成熟,但现在还没有一种可信度高、简便的检测方法对 DVT 的发病进行早期诊断和预测,所以寻找一种好的方法提前预测 DVT 的发生是今后 DVT 诊断方面的一个重点和难题;在 DVT 的治疗方面,每一种治疗方法都有其利弊,我们应该遵循循证医学的原则,根据患者的实际情况进行综合分析和评估,最终制定出一套适合于患者个体化的治疗方案,为患者提供更加安全、有效的规范化治疗,这对骨科 DVT 患者均有重要意义。

参考文献

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注:篇幅有限,英文部分已省略,如需完整版,请与原作者联系。


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