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肘关节镜术的临床初步疗效报告

学术文章|来源:湖南骨科医师协会|作者:湖南骨科医师协会 评论(0)

肘关节镜术的临床初步疗效报告

肘关节镜术的临床初步疗效报告

王晓旭 郭伟明 谭光华 黄沛冠 洪亮 曾智

(关节外科,南华大学附属第二医院,湖南 衡阳 421001)

【摘要】 

目的 初步评价肘关节镜对肘关节疾患的诊断、治疗效果。

方法自 2010 年 1 月~2012 年 10 月共施行肘关节镜手术 11 例,采用改良的 HSS 肘关节评分作为疗效评定标准,随访 4 个月~24 个月,平均 9.5 个月。 结果 优 7例、良 3 例、差 1 例,优良率为 90.9%;患者术后平均 15 天恢复日常活动;11例中 2 例术后发生并发症:桡神经牵拉伤 1 例、游离体残留 1 例。 结论 肘关节镜手术创伤小、恢复快、安全可靠;术者具有丰富镜下操作经验及解剖知识,严格遵守操作规范是提高疗效、减少并发症的关键。

【关键词】 关节镜;肘关节;关节疾病;疗效

随着关节镜技术进步和操作器械的发展,近年来关节镜在关节内疾患诊治中报道不断增加,但因肘关节周围血管神经、结构及功能复杂,多限于膝关节镜及肩关节镜[1] ,而肘关节镜技术临床应用资料不多。我院于自 2010 年 1 月~2013年 10 月共施行肘关节镜手术 11 例,取得了较满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组 11 例患者,男性 7 例,女性 4 例。年龄 18~56 岁,平均 32 岁。病程:0.5

年~8.0 年,平均 2.5 年。

1.2 临床表现及诊断

本组患者均有不同程度的关节疼痛和活动受限,其中伴绞锁者 7 例,抬臂无

力者 1 例。术前 VAS 评分[2] 80+10 分,屈伸活动度 70°+10°,旋转活动度 100°+5°。所有患者术前均行 X 线、CT 及 MRI 检查(图 a、b)。

术前诊断:创伤性肘关节炎 3 例,肱骨小头剥脱性骨软骨炎 2 例,肘关节游

离体 5 例,类风湿性关节炎 1 例。

1.3 手术方法

11 例中 8 例行全身麻醉,3 例行臂丛麻醉。麻醉满意后,调整术中体位为俯卧位,肩外展 90°,在上臂近端置气囊止血带备用,患肢置于肘托之上,使肘

关节更为稳定,同时外展肩关节,肘关节屈曲 90°,便于术中对肘关节前间隙

进行操作。肘托上放置一软垫,以防神经受压。消毒铺单后无菌弹性绷带从手指绷到肘部,可最大程度减少肿胀和液体的外渗。本组患者,2 例行辅助小切口

(2.0cm~3.0cm)关节镜手术,9 例行全关节镜术。关节镜为直径 4.5mm 的 30°镜(美国 Smith-Nephew 公司)。

标记肱骨内、外上髁、桡骨头及尺骨鹰嘴尖,用标尺准确测量切口位置并进行标记(图 c)。生理盐水持续灌洗作冲洗液,于外侧入路进行肘关节穿刺,注入生理盐水 20ml-40mL,使关节囊膨胀后,去针管见针头内有液体溢出,表明穿刺针在关节内。皮肤切口:内上入路,于内上髁上、前各 2.0cm 处切开皮肤 0.5cm,止血钳钝性分离至深筋膜,避免损伤皮下神经。然后用钝头穿刺锥带套管,紧贴肱骨前面,沿桡骨头方向刺入关节。

分别建立近端前外侧入口、近端内侧入口及直接外侧入口,上述三个入路分别适宜探查肘关节前外侧室、前内侧室及后室病变,必要时可附加切口。关节镜下观察肱桡、肱尺及上尺桡关节的病理表现,用探针探查关节内软骨退变的范围及程度。用削刨器清除增生滑膜组织,游离体抓钳夹取游离体,骨打磨钻头打磨增生的骨赘(图 d、e、f、g)。当病变位于肘关节后部,需观察肱桡关节后侧、滑车及尺骨鹰嘴窝等结构时,则行外侧入路,于肱骨外上髁、桡骨头、尺骨鹰嘴之间的软点穿刺,插入关节镜。如需施行镜下手术(如游离体取出、骨赘切除等)应加行后直(鹰嘴尖上 3.0cm)或后外侧入路(鹰嘴尖上 3.0cm、外 1.0cm、肱三头肌腱外缘)进行操作。

术前 30 分钟使用抗生素 1 次,预防关节感染,如操作时间大于 2 小时,术中加用抗生素 1 次;术后予以石膏固定肘关节接近伸直位,冰敷,减轻关节的肿胀,术后第二天予以拆除石膏固定。早期开始主动和被动的康复训练(图 h、i)。

1.4 统计方法

采用 SPSS18.0 软件对数据进行统计处理,计量资料采用均数±标准差(x

±s)表示,检验水准 α=0.05, P <0.05,差异有统计学意义。

2 结果

参照改良 HSS 肘关节评分系统[3] 进行疗效评定。优:术后症状、功能及关节活动范围改善在 33 分以上者;良:在 23~33 分者;<23 分者为差。11 例患者均获随访,时间 4 个月~24 个月,平均 9.5 个月。疼痛由术前的平均 15.4 分,改善至平均 29.6 分。在 7 例有绞锁症状者中,6 例症状完全消失,1 例偶有轻度绞锁征象。肘关节功能评分:由术前的平均 8.9 分,提高至术后平均 21.3 分。肘关节活动度:伸直由平均 18°改善至 5.5°,屈曲由平均 106°提高到 130.8°。按改良 HSS 评分标准:优 7 例、良 3 例、差 1 例,优良率为 90.9%。并发症:本组有 1 例患者因手术入路定位不精确,致术中牵拉桡神经,目前随访 14 个月,腕、指关节背伸肌力近 5 级,已完全恢复日常生活工作。1 例多发游离体位于前关节囊内,术后摄 X 片有一个游离体残留,已随访 12 个月,目前尚无症状。



图 1 肘关节镜手术

a 术前 X 片示游离体形成 b 术前 CT 示游离体形成 c 术前肘部解剖及切口标示 d 镜下示前关节囊游离体 e 镜下示肱桡关节滑膜增生 f 镜下示肱桡关节面软骨剥脱 g 镜下示游离体取出 h 术后患者肘关节屈曲位 i 术后患者肘关节伸直位



3 讨论

3.1 肘关节镜发展历程

肘关节镜手术是用关节镜探查肘关节腔的内部情况并对其进行微创的诊断和治疗性技术,早在 1931 年 Burman[4] 第一次提出肘关节镜,但其临床应用发展极其缓慢。1992 年,O, Driscoll 和 Morrey [5] 随访 71 例肘关节镜术后患者,平均37 个月,73%的患者临床疗效满意。这些文献相继的发表,确定了肘关节镜手术操作的标准,从此肘关节镜进入了迅速发展的时代。随着临床经验的积累、手术体位和入路的不断改进,肘关节血管神经解剖知识的掌握,发展至今,已能对十余种复杂的肘关节疾病进行确切的诊治,最近 10 年里肘关节镜病例数量增加了2 倍,占所有关节镜术的 11%。虽然肘关节镜手术过程相对比较安全,但与肩关节及膝关节相比,在建立通向肘关节手术入路时仍有较高的损伤血管神经的风险[6] 。

3.2 肘关节镜的适用证、禁忌证及并发症

肘关节最常见的手术适应证是游离体、剥脱性骨软骨炎、肘关节骨关节炎,同时肘关节滑膜炎、关节粘连、肱骨外上髁炎、肘关节不稳以及病因不明的肘关节疼痛等也都可以应用肘关节镜来诊断和治疗[ 7~ 9] ,甚至肘关节骨折也有人应用关节镜来辅助复位[10 ] 。

肘关节镜的手术禁忌证:包括任何骨骼形态畸形(如广泛的异位骨化、软组织皮瓣蒂、植皮术后、烧伤致疤痕挛缩使关节活动受限及血管神经损伤在 3 级以上)。肘关节镜技术的掌握有一个相当长的学习曲线,因此外科医生手术经验的缺乏也是肘关节镜手术的一个相对禁忌证。其他相对禁忌证包括神经及血管解剖结构的改变,但最近研究[11] 显示术前尺神经的转位或者尺神经的移位不能排除使用肘关节镜。最后,孤立的前臂旋转丢失的肘关节不能首选关节镜治疗[12] 。

关于肘关节镜的并发症 Kelly[13] 等将其分成两大类:第一大类是发生在术

中及术后能立即识别的,包括神经损伤、筋膜室综合征、血肿及术中手术器械的断裂。第二大类是发生在术后随时间的推移而出现,包括活动度的丢失、手术入路长期渗液、手术切口表面感染及关节内感染。但更多见的是神经损伤(短暂的及永久的),需引起术者的高度警惕。

3.3 肘关节镜注意事项及操作技巧

①严格掌握适应证,术前采集完整的病史及进行彻底的物理检查,评估任

何患者身上的解剖改变(变异的或者移位的尺神经,异位骨化,陈旧性骨折,巨大的骨赘等)。确定诱发疼痛的动作,以便术中确定病因,手术的适应证、利弊都必须向患者交代清楚。②完善 X 线、CT 及 MRI 等检查,X 片必须包括正位、侧位及轴位片,以确定关节内骨性阻挡的位置、数目及大小;肘关节活动受限时,需增拍肱骨远端及前臂近端的正位片;根据各种疾病的需要加拍相关的 X 线片,如肱骨头软骨剥脱损伤加拍肱骨小头位片,能更好显示肱骨头的切线位影像。但因肘关节结构复杂,X 线对骨性游离体的诊断率仅27%[14] ,故 CT 检查必须评估。MRI 对滑膜炎、软骨损伤、关节腔的积液等有一定的诊断价值。③体位的选择对保证手术成功很重要。患者在手术台上的位置改变是根据医师平时的习惯所选择,有时也根据关节内疾病的位置来决定。不管使用什么体位,术者任何时候必须有像开放手术一样的能力,通过手术入路到达整个肘关节的任何区域。体位均须允许肘关节有90°的弯曲,以获得最小的关节内压力。扩张肘关节是必须的,以便充分暴露肘后部分。各种体位的优点及缺点都必须在术前讨论好。④分清关节内外病理改变在关节功能障碍上所占的比例。有些关节内清理不能完全改善功能,需做关节外的软组织松解。⑤为避免损伤神经,术前在皮肤上须标记外上髁、内上髁、桡骨头、肱骨小头和尺骨鹰嘴,尺神经必须被触及标记精确,极其重要的是要检查神经是否离开了原来的位置。应准确标记手术切口入路,在肘部所有和关节镜相关的切口都只能穿破皮肤,更深的穿过皮下组织的通路用钝的套管锥做,且仅在使用血管钳扩开皮下组织移开此区域的感觉神经后再做,任何手术入路套管在手术的任何时候均应保留在原处,以避免反复穿入软组织所引起的风险和减少液体外渗的可能性,在类风湿性关节炎的清理及关节囊的松解时经常出现尺神经的麻痹,需要引起重视。⑥如游离体较大,应将关节镜移至外上入路,再经内上入路取出游离体较为安全。若增生骨赘与关节前方粘连紧密,则将内侧切口扩大,关节镜监视下用髓核钳逐渐咬除,不要生硬拽取,以免损伤关节前方组织。前方的切口在肘关节屈曲90°时可被全部建立,但后方切口需肘关节伸直位,使用钝的套管锥穿入肘关节避免损伤关节面。⑦肘关节镜需要生理盐水持续灌注,手术时间过长会导致周围组织水肿,不利于关节腔的膨胀,也会造成术后关节肿胀,影响功能锻炼,严重时导致骨筋膜室综合征,应在尽可能短的时间内完成。

总之,肘关节镜术已被骨外科医生接受治疗更多肘关节疾患,成功的关节镜术依靠更多因素,包括骨科医生的经验,肘关节解剖结构的知识,患者的选择,手术的入路,肘关节镜的适应证将跟随着设备的进步和新技术的创新而改善。

参考文献:(略)

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