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手部皮肤软组织缺损皮瓣修复78例效果观察

学术文章|来源:骨大夫杏林堂|作者:湖南骨科医师协会 评论(0)

手部皮肤软组织缺损皮瓣修复78例效果观察

手部皮肤软组织缺损皮瓣修复 78 例效果观察

王立 米高松 申小青 张绪华 粟钦

(湖南省怀化医专暨怀化市第三人民医院显微创伤外科,湖南怀化 418000)

[摘 要]目的 探讨应用不同的前臂背侧岛状皮瓣修复手背皮肤软组织缺损的

临床效果。方法 应用骨间背侧动脉岛状皮瓣,骨间前动脉桡侧骨皮支逆行岛状

皮瓣,桡神经浅支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣,尺神经腕背支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣,桡动脉鼻烟窝皮支逆行岛状皮瓣 5 种不同的前臂背侧岛状皮瓣逆行转移修复 78 例手背皮肤软组织缺损。结果 术后 71 例皮瓣完全成活,1 例骨间背侧动脉岛状皮瓣,2 例骨间前动脉桡侧骨皮支逆行岛状皮瓣,2 例桡神经浅支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣,2 例尺神经腕背支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣远端皮瓣部分坏死,经局部换药 2-4 周,创面愈合。术后经 3 个月到 2 年随访,皮瓣血运、弹性、质地良好。结论 应用前臂背侧岛状皮瓣逆行转移修复手背部皮肤软组织缺损,手术操作简单、安全,临床效果满意。

[关键词]外科皮瓣;移植; 手


创伤后手背常合并骨、肌腱、关节、血管及神经外露,及时运用各种类型皮瓣修复软组织缺损,既能保护机体间生态组织、防止继发性感染和出血,同时利于手部功能恢复和重建,降低伤残率和截肢(指)率,以达到最佳临床功能恢复[1] 。本院 2007 年 2 月~2012 年 11 月,应用 5 种不同类型的前臂背侧皮瓣逆行转移修复手部背侧皮肤软组织缺损 78 例,疗效满意,现报道如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料 本组 78 例。男 52 例,女 26 例,年龄 10~66 岁,平均 37.3 岁。

其中 55 例就诊时间较短,在 8-12 小时以内,创面污染及邻近组织损伤不重,经清创后基本达到清洁伤口创面者,予急诊皮瓣修复手术;另 23 例部分由于损伤机制复杂(如爆炸伤 7 例,热压伤 5 例,电烧伤 3 例及化学物烧伤 2 例等),创面污染重或邻近软组织损伤重,部分由于伤后就诊时间超过 24 小时,创面有炎性表现,先予伤口行清创、换药,待创面条件改善后限期行皮瓣修复术。78 例中应用骨间背动脉逆行岛状皮瓣 35 例;骨间前动脉桡侧骨皮支逆行岛状皮瓣 15例;桡神经浅支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣 12 例;尺神经腕背支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣 8 例;桡动脉鼻烟窝皮支逆行皮瓣皮瓣 8 例。皮瓣面积为(2.5~10.0)cm×(3.0~15.5)cm。

1.2 手术方法

1.2.1 受区准备:择期病例,切除手背部的瘢痕或肿瘤组织,彻底松解粘连,使

手的各关节被动活动接近或达到正常;对于急诊或亚急诊病例,首先彻底清创或扩创,清除所有污染及坏死组织,然后恢复骨、肌腱及血管神经的连续性。

1.2.2 皮瓣设计:根据受区创面大小及形状制作布样,在前臂背侧相应部位画线

设计皮瓣。

①桡动脉鼻烟窝皮支逆行岛状皮瓣:点:鼻烟窝的中点,为桡动脉鼻烟窝皮支的穿出点,是皮瓣的旋转点。轴线:前臂中立位,桡骨小头至桡骨茎突的连线。面:前臂桡侧面中远 2/3 部。

②尺神经腕背支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣:点:手背第 4、5 掌骨头连线中

点以近 2-3cm 处,是皮瓣的旋转点。轴线:前臂部为尺侧正中线,手背部为旋转点至尺骨茎突连线。面:前臂中远 1/3 部尺侧面及手背尺侧半。

③骨间背侧动脉岛状皮瓣:点:前臂背侧尺骨茎突以近 2.5cm 处,为骨间前动脉与骨间后动脉吻合处,是皮瓣逆行转移的旋转点。轴线:肱骨外上髁至尺骨茎突的连线。面:前臂尺背侧。

④桡神经浅支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣:点:前臂背侧桡骨茎突以近 3.0cm处,是皮瓣的旋转点。轴线:肘窝中点外 1/3 处至桡骨茎突的连线。面:前臂桡背侧。

⑤骨间前动脉桡侧骨皮支逆行岛状皮瓣:点:前臂背侧桡骨茎突以近 4.5cm 处,为骨间前动脉腕背支穿出点,是皮瓣逆行转移的旋转点。轴线:肱骨外上髁至桡骨茎突的连线。面:前臂桡背侧。

1.2.3 手术操作:应用上述 5 种皮瓣的手术切取方法可分为以下 2 种,其中①骨

间背侧动脉岛状皮瓣、骨间前动脉桡侧骨皮支逆行岛状皮瓣及桡动脉鼻烟窝皮支逆行岛状皮瓣,为血管蒂逆行岛状皮瓣切取法;②桡神经浅支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣和尺神经腕背支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣,为神经营养血管蒂及筋膜蒂逆行岛状皮瓣切取法。

①血管蒂逆行岛状皮瓣:首先行蒂部切口,仔细寻找供养动脉及(或)皮支,证实其存在后,切开皮瓣的四周皮肤,在深筋膜下由皮瓣近端向远端游离,蒂部保留约 1.0cm 宽的深筋膜,解剖至旋转点,放松止血带,观察皮瓣血液循环;证实皮瓣血液循环良好,经皮下隧道将皮瓣移位至受区。供区宽小于 4.0cm,可直接缝合,否则予全层植皮修复。

②神经营养血管蒂及筋膜蒂逆行岛状皮瓣:首先行蒂部切口,于真皮下向两侧游离至轴线旁 1.5cm,切开皮瓣的四周皮肤,在深筋膜下由皮瓣近端向远端游离,蒂部保留约 3.0cm 宽的筋膜组织,解剖至旋转点,放松止血带,观察皮瓣血液循环;证实皮瓣血循良好,经开放隧道将皮瓣移位至受区。供区闭合同上。

2. 结果

78 例患者中,71 例皮瓣完全成活,7 例皮瓣部分坏死,其中桡神经浅支营

养血管为蒂的逆行岛状皮瓣 2 例,骨间前动脉桡侧骨皮支逆行岛状皮瓣 2 例,尺神经腕背支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣 2 例,骨间背动脉逆行岛状皮瓣远端小面积部分坏死 1 例,经局部换药,创面均愈合。78 例术后经 3 个月~2 年随访,皮瓣血液循环良好,弹性、质地良好,外形及功能理想,均未行二期整形手术。

3. 讨论

手背部外伤或瘢痕、肿瘤切除后所致皮肤软组织缺损,合并骨、肌腱、关节及神经血管外露,常需采用皮瓣修复[2] 。应用游离皮瓣手术操作复杂、技术要求高。且风险较大,往往术后皮瓣臃肿,需再次手术治疗;而髂腹股沟皮瓣或腹部皮瓣则需较长时间的手腹固定,影响功能恢复及日常生活。

前臂背侧逆行岛状皮瓣,操作简单,血供良好,且前臂皮肤较薄,与手部皮肤质地、色泽较为接近,是临床修复手部皮肤软组织缺损的较佳选择[3] 。骨间背动脉逆行岛状皮瓣和桡动脉鼻烟窝皮支逆行岛状皮瓣已在临床广泛应用;桡神经浅支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣和尺神经腕背支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣等神经营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣,因其不需解剖皮支血管,易于切取,可供面积大,近年来为广大临床医师所采用。21 世纪以来,屈志刚等率先利用骨间前动脉桡侧骨皮支逆行岛状皮瓣修复手部皮肤软组织缺损,为临床提供了新的选择[4] 。本科自 2007 年以来,采用骨间前动脉桡侧骨皮支逆行岛状皮瓣修复手部皮肤软组织缺损,也取得了满意的效果。

皮瓣的选择应根据手部受区的部位及面积大小,结合不同皮瓣的解剖特点,选取较为合适的前臂逆行岛状皮瓣修复。骨间背动脉逆行岛状皮瓣、骨间前动脉桡侧骨皮支逆行岛状皮瓣及桡神经浅支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣其优点:可供面积较大,对手背区创面较大者甚至全手背创面缺损者能良好的修复创面;而桡动脉鼻烟窝皮支逆行岛状皮瓣和尺神经腕背支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣由于可供面积较小,宜选择修复手背部桡侧小面积创面。以上 5 种皮瓣应根据其优缺点考虑:①手背区首选骨间背动脉逆行岛状皮瓣及骨间前动脉桡侧骨皮支逆行岛状皮瓣,次选桡神经浅支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣;②虎口部首选骨间背动脉逆行岛状皮瓣及骨间前动脉桡侧骨皮支逆行岛状皮瓣,次选桡神经浅支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣;③拇指背侧部宜选用桡动脉鼻烟窝皮支逆行岛状皮瓣;④手背尺侧小面积创面及小指背侧创面可选用尺神经腕背支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣。当然,前臂各逆行岛状皮瓣均可应用修复手部不同部位的创面,应根据临床情况及术者掌握的熟练程度,合理选用[5,6] 。

手术注意事项:①合理设计皮瓣的点、线、面必须符合其解剖特点;皮瓣蒂长度应较测量长度加长 0.5cm 左右,以利于蒂部旋转;皮瓣面积应较所需面积较大 0.5~1.0cm,以减小术后皮瓣肿胀的张力;②皮瓣蒂部应保留部分筋膜组织,以利于皮瓣的动脉血供及静脉回流。骨间背动脉逆行岛状皮瓣及桡动脉鼻烟窝皮支逆行岛状皮瓣,需保留蒂宽 1.0cm 左右;骨间前动脉桡侧骨皮支逆行岛状皮瓣,需保留蒂宽 2.0cm 左右;桡神经浅支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣及尺神经动脉背支为蒂的逆行岛状皮瓣,需保留蒂宽 2.0~3.0cm 左右;③皮下隧道宜宽敞,以免皮肤蒂部受到卡压,若蒂部软组织较多,可将隧道敞开,皮下充分游离,使蒂部顺畅通过后无张力缝合;若隧道处的皮肤有瘢痕粘连或体胖的患者,可在皮瓣蒂部带 0.5~1.0cm 宽的皮条;④为防止手术后肿胀及腕关节活动牵拉压迫皮瓣蒂部,宜于适当的外固定至术后 2 周;⑤桡神经浅支神经营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣逆行转移时,为减轻皮瓣张力,在蒂部应结扎头静脉[7,8] 。

该类型皮瓣的缺点是皮瓣位于前臂背侧,供区不够隐蔽,术后遗留瘢痕,影响外观;另外桡神经浅支神经营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣需牺牲桡神经浅支及头静脉条皮神经,近期会影响局部感觉。

参考文献

1 侯春林. 手部创面修复. 中华手外科杂志, 2012, 28 卷第 5 期:257.

2 闫涛, 黎立, 乔为民, 等. 前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复手部创面. 中国修复重建外科杂志, 2011, 25 卷第 3 期:378.

3 黄飞, 孙军健, 魏雅莉, 等. 手背软组织缺损皮瓣修复的临床选择. 实用手外科杂志, 2012, 26 卷第 2 期:99-100.

4 屈志刚,方光荣,孙乐天,等. 骨间前动脉桡侧骨皮支皮瓣的临床应用. 中华显微外科杂志,2001,24 卷第 4 期:247-248.

5. 李春游. 前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复手部软组织缺损. 河南科技大学学报 (医学版), 2011, 第 3 期:019.

6. 丁小珩,方光荣,江凯,等. 前臂桡侧复合血管网皮瓣的临床应用. 中华显微外科杂志,2004,27 卷第 2 期:8-9.

7 . 闵定宏, 张志安, 李国辉, 等. 四种逆行岛状皮瓣坏死的原因与防治. 中华显微外科杂志, 2013, 2 卷第 3 期:161-163.

8. 吴迪, 王克利, 路来金, 等. 上肢皮瓣修复的回顾性研究. 中华手外科杂志,2013, 29 卷第 3 期:170-172.


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