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湖南省骨科医师协会:小切口人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折临床疗效观察

学术文章|来源:湖南省长沙市中心医院...|作者:汤敬武 陈先礼 杨立军 ... 评论(0)
湖南省骨科医师协会:小切口人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折临床疗效观察
小切口人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折临床疗效观
汤敬武 陈先礼 杨立军 曾驰 李远红 廖雄
(湖南省长沙市中心医院骨科 长沙 414300)

摘要:目的 探讨人工股骨头置换对于高龄股骨粗隆间不稳定骨折的疗效。方法 选择我院 2013年 6 月至 2014年 12月收治的 70 岁以上股骨粗隆间粉碎性骨折患者应用人工双极股骨头置换治疗进行回顾性分析。本组共 96 例,男 58 例,女 38 例,年龄 70~100 岁,平均79 岁,骨折按 Evans 分型,IIIA 型 47 例,IIIB37 例,IV 型 12 例。结果 手术时间 45~70min,平均 65min,术后平均下地时间 7.5d。住院时间 9~22d。并进行术后随访 6~12 个月,平均8.4 个月。随访情况:伤口均 I 期愈合,无人工关节脱位、松动及晚期感染,3 例于术后半年出现行走时患髋疼痛,需扶单拐行走,1 例患者因为肾功能不全术后出现急性肺栓塞死亡。结论 小切口人工股骨头置换治疗高龄不稳定型粗隆间骨折,具有操作简单、创伤小、住院时间短、并发症低、死亡率低等优点,是一种良好的治疗方法。

关键词 股骨粗隆间骨折 人工股骨头置换 小切口

股骨粗隆间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小粗隆下方 5cm 区域内的骨折,好发于老年骨质疏松的病人,其平均年龄比股骨颈骨折患者平均高5~6 岁[1]。随着我国社会步入人口老龄化,其发生率正在逐年增加,由于此类患者高龄,多伴有多种内科疾病,其预后较差[2]。老年不稳定型粗隆间骨折型内固定术后并发症多,其骨折不稳定性是其主要原因之一。近年来,有些研究选用人工股骨头置换术治疗老年不稳定型粗隆间骨折且取得良好的治疗效果[3]。

1  资料与方法

1.1 一般资料 本组共有 96 例,男 58 例,女 38 例,年龄 70~100 岁,平均年龄 79 岁,骨折参照 Evans-Jenson 分型 IIIA 型 47 例,IIIB37 例,IV 型 12 例。所有患者均有不同程度的骨质疏松和心、肺、脑等内科疾病,入院后完善相关术前检查,内科疾病得到有效控制后行手术治疗。入院至手术时间 3~5d,平均 4.2d。

1.2 方法 硬膜外或者腰硬联合麻醉,患者侧卧,采用髋关节后外侧切口入路,切口长约7~8cm,沿臀大肌纤维走形方向钝性分离臀大肌,保留臀中肌在股骨粗隆间顶部的附着点,离断部分上下孖肌,切开关节囊,显露粗隆间骨折端,取出股骨头、颈及骨折的粗隆近端,测量股骨头大小,选择合适双极头假体,扩髓时,因患者骨质疏松,皮质变薄,需注意由小号至大号逐步扩髓,切记使用暴力,造成股骨干皮质骨折,一般扩开髓腔近端即可,选用第 3代骨水泥注入髓腔,选择合适假体,置入时需将假体柄与股骨髁平面前倾 13°~17°插入。尽量保留与肌肉扶着的大骨块,复位并选用钢丝、螺钉或 PDS 线固定。复位后检查髋关节活动度及骨折的稳定性,逐层缝合,至伤口引流管,24~48h 拔出。术后无需外固定及制动,术前 1h、术后 5 天预防性使用头孢一代预防感染,预防肺部感染、深静脉血栓,尽早行肌肉收缩等力量练习,在体力允许的情况下尽早在助步器辅助下步行功能锻炼。

1.3 观察指标:对患者末次随访按 Harris 评分标准对髋关节功能进行评估:功能为 47 分,疼痛 44 分,关节功能 5 分,畸形 4 分,总分 100 分。[4]

2 结果 均随访 8 月以上。手术时间 45~70min,出血量 150~300ml,住院天数 14~24d,平均17.2d,术后伤口均一期愈合,无例出现感染,28 例术后 1 周扶助步器行走,33 例 4 周后能扶双拐行走。36 例 12 周后通过功能锻炼后能扶助步器或双拐行走,8 例患者术后虽不能行走,能自主坐立、翻身等,多是因为内科疾病的影响及营养状况不佳,但无疼痛及髋关节畸形,还有 1 例患者慢性肾功能不全术后出现肺栓塞后死亡。术后优良率达 90.2%。

3  讨论

3.1 手术适应症和禁忌:手术适应症为:①年龄为 70 岁以上的患者;②骨质疏松较严重,Singh 指数为 I~IV 级,行内固定手术不能达到预期效果的患者;③粉碎程度较重的不稳定股骨粗隆间骨折的患者;④情况较差,应该及早行功能锻炼者;⑤股骨粗隆间陈旧性骨折不愈合或者内固定失败的患者;⑥没有精神疾病,神志清楚,能配合治疗的患者;⑦伤前髋、膝关节无明显活动受限。手术禁忌症:①有感染还没控制住的患者;②全身情况不能进行手术的患者;③患者有慢性病会严重影响手术的患者。合并不同的内科疾病会对术后的疗效产生不同的影响,合并心血管、呼吸系统疾病、糖尿病、慢性肾功能不全的患者,手术前内科准备从分后施行手术,能达到良好的效果;但是合并脑神经系统疾病的患者,手术后的效果常常不好,肢体功能能不能得以改善,生活能不能自理,对于此类手术需慎重考虑[5]。

3.2 手术需要我们注意的问题如下:①骨折的小粗隆如果大小足够,固定的方式为钢丝、PDS线捆扎或加用螺钉固定。如果大粗隆已经松动脱落,可以根据假体外侧的形状,进行适当的修正后放回原来的位置,必要时用钢丝或螺钉固定,作为假体位置、长度的参考标志。②术中的关键环节是确定假体的长度与前倾角。以大粗隆顶端为标志,人工股骨头的中心要与大粗隆的顶端在同一水平线上。如果比大粗隆顶部低,患肢太短,软组织松弛,效果不好,影响术后的步态与髋关节的稳定性;如果大粗隆顶部高,患肢太长,难以复位,软组织紧张,术后会有髋部疼痛的出现,髋关节磨损严重,对关节功能造成不良的影响。可采用在髋、膝、踝关节均屈曲 90°,使足底完全向上,将插入的人工股骨假体柄在股骨髁平面向前倾 15°~20°,这样术中能保持正常的前倾角。但也有学者提出不同的观点[6] ,认为术中不必刻意强调人工股骨假体柄插入角度,因为双极人工股骨头本身就不容易脱位。③股骨头假体的选择以双极人工头为佳,双极人工头的优点为具有双动的特征,能降低假体松动率与脱位发生率。④选择使用第三代骨水泥有效降低骨水泥单体的反应,并可通过 X 线透视清晰的观察骨水泥外溢的情况。⑤保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点,Mohamed[7]等研究说明臀中肌是造成髋关节脱位的主要因素,臀中肌对于髋关节有重要的意义,务必对周围肌肉加以保护。大、小粗隆骨折块复位与坚强固定可使假体的牢固性增加,有利于人工关节稳定性的保持。

4  结论

股骨粗隆间骨折大多采用 DHS 或髓内钉等手术方式治疗。我们发现,对于年龄较大,骨质疏松严重且合并多系统疾病的患者,应用人工股骨头置换治疗,可以是肢体功能得到恢复,早期锻炼,减少术后并发症,患者的生活质量得到提高,值得在临床推广应用。

参考文献:

[1] 李伟,许永武.人工股骨头置换术与内固定治疗高龄骨质疏松股骨粗隆间骨折的比较[J].实用临床医学.2013,14(1):57-59.

[2] 杨赞礼,黄武斌,郭仰丹,等.防旋型股骨近端髓内钉与人工股骨头置换治疗超高龄股骨粗隆间骨折的对比分析 [J] .中华损伤与修复杂志.2012,7(5):190-203.

[3] 唐强,徐显春,老年股骨粗隆间骨折半髋置换的初步探讨[J].中国骨伤科杂志.2014,2:87.

[4] 梅汉尧,索鹏,周永项,等.高龄股骨转子间骨折患者人工股骨头置换术后生活质量评估[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(5):373-374.

[5] 陶笙,陈华.老年髋部骨折[M].北京:人民军医出版社,2009:123-127.

[6] Johenell O,Kanis JA.An estimate of the worldwide prevalence ,mortality and disability associated with hip fracture [J].Osteoporos Int,2004,11:897.

[7] Mohamed K,Copeland GP,Boot DA,et al.An assessment of the POSSUM system in orthopaedic surgery [J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(5):735-739.

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