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湖南省骨科医师协会:经前内侧辅助入路关节镜下前交叉韧带单束解剖重建

学术文章|来源:中南大学湘雅三医院关...|作者:沈民仁 吴松 彭智 鲁安... 评论(0)
湖南省骨科医师协会:经前内侧辅助入路关节镜下前交叉韧带单束解剖重建
经前内侧辅助入路关节镜下前交叉韧带单束解剖重建
沈民仁 吴松 彭智 鲁安杰 何金深
中南大学湘雅三医院关节外科
目的:探讨经前内侧辅助入路关节镜下前交叉韧带单束解剖重建的方法及疗效。方法:回顾分析关节镜下经前内侧辅助入路行前交叉韧带单束解剖重建术的 32例前交叉韧带断裂患者资料,分别在术前、术后通过 Lachman 试验和轴移试验评估膝关节稳定性,采用Lysholm评分和IKDC评分对膝关节的整体功能进行评估。结果:所有病例均经过 1 年以上随访,平均随访时间 1.5 年。术前 Lacnman 试验I级1例(3%);II级22例(68%);III 级9例(28%)。术前轴移试验I级7例(21%);II 级 17 例(53%);III 级 8 例(25%)。术后 Lachman 试验 0 级 27 例(85%);I 级4 例(12%);II 级 1 例(3.0%)。轴移试验 0 级 30 例(90.9%);I 级 2 例(6.0%);II 级 1 例(3.0%)。按 Lysholm 膝关节功能评分标准:术前平均 44.6 分,术后平均 87.2。IKDC 评分术前平均 41 分,术后 89 分。术后所有患者均恢复日常工作,关节稳定性明显改善。 结论:前内侧辅助入路关节镜下前交叉韧带单束解剖重建可以很好的恢复膝关节稳定性,并获得很好的功能改善。
前交叉韧带(ACL)重建目前已经是运动医学常见手术之一,获得了很好的疗效。传统单束重建采用经胫骨隧道“过顶位”(over-the-top)方法建立股骨隧道,将股骨隧道建立在 11 点或 1 点位置。这种方法重建的韧带较真正前交叉韧带的走形方向更为垂直,虽然能够很好的恢复前后方向的稳定性,但是在旋转稳定性上较差[1][2][3] 。因此重建的 ACL 的倾斜度越来越受到关注,ACL 解剖重建的应用越来越广泛[4] 。传统经胫骨隧道技术因胫骨隧道方向的限制,在定位股骨解剖中心点存在困难,本研究回顾分析了我们采用前内侧辅助入路建立股骨隧道的方法,并对疗效进行评估。
1  资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析 2013-2014 年我院 32 例前交叉韧带损伤患者,男性 25 例,女性 7例。受伤机制包括交通事故 6 例;运动损伤 24 例,2 例高处坠落伤。年龄21 岁~45 岁,平均 31 岁。术前 Lacnman 试验 I 级 1 例(3.1%);II 级 22 例(68.7%);III级 9 例(28.1%)。术前轴移试验 I 级 7 例(21.8%);II 级 17 例(53.1%);III 级 8例(25%)。术前 Lysholm 膝关节功能评分平均 44.6 分。IKDC 评分术前平均 41 分。采用前内侧辅助入路解剖单束重建 ACL,其中采用自体腘绳肌腱移植 17 例,同种异体肌腱 10 例,自体腘绳肌腱和同种异体肌腱 5 例,股骨采用悬吊固定,胫骨采用界面螺钉固定。
1.2 手术方法
采用标准前内侧和前外侧入路以及辅助前内侧入路,前内侧入路紧靠髌韧带内侧缘,内侧辅助入路位于内侧关节线上距标准前内侧入路约 2cm,做此入路前用穿刺针定位,既要能够到达 ACL 股骨足迹,又要在钻股骨隧道时不能对内侧股骨髁软骨造成损伤。钻股骨隧道时关节镜置于标准前内侧入路,经辅助入路钻股骨隧道,能够很清楚的观察 ACL 股骨足迹。慢性病例的足迹相对于急性病例往往显示不清,尤其股骨侧足迹。这时可以参考骨性标志,即外侧髁间脊和外侧分叉脊[5][6] 。外侧髁间脊在膝关节屈曲 90°时呈前后走向,外侧分叉脊垂直于外侧髁间脊,并位于 AM 和 PL 束之间。屈膝 90°将 4.0 钻定位于股骨足迹中心点,极度屈膝,钻穿,测量隧道长度,再用和备用肌腱相同直径的股骨钻钻取合适长度隧道。胫骨隧道钻取时导针置于ACL 残端中心,保留部分残端。引入肌腱直至带攀钢板翻转,屈膝 25°,胫骨侧界面螺钉固定。
1.3 随访
术后 1 月、3 月、6 月、1 年、2 年对患者进行定期随访,采用 Lachman 试验和轴移试验评估膝关节稳定性。采用 Lysholm 膝关节功能评分和 IKDC 评分对关节功能进行评分。
2  结果
所有患者获得随访,随访时间 12 月~24 月,平均 18 月。 最近一次随访,Lachman 试验结果:0 级 27 例(84.3%);I 级 4 例(12.5%);II 级 1 例(3.1%)。轴移试验:0 级 30 例(93.7%);I 级 1 例(3.1%);II 级 1 例(3.1%)。Lysholm 膝关节功能评分:平均 87.2。IKDC 评分:平均 89 分。
3  讨论
前交叉韧带损伤是较为常见的运动损伤,关节镜下 ACL 重建是较为常见的骨科手术之一。近年来 ACL 重建中股骨隧道的建立经历了从经胫骨隧道(TT)建立方式,逐渐转变到独立钻取方式的转变,即从过顶位技术(over-the-top)向解剖重建的转变。包括经前内入路技术(AMP)[7] 、前内侧辅助入路技术(AAMP) [8] 。2006 年美国运动医学协会调查有 90%的医生采用 TT 技术,2011 年加拿大骨科协会调查有70%医生使用TT技术,2013年的调查显示只有31%的医生使用TT技术,68%使用独立钻取技术。这一技术的转变时为了获得更加接近解剖位置的重建。解剖重建股骨隧道开口位于 ACL 足迹中心,相对于 over-the-top 技术,稍微靠前和靠下,所以移植物更加水平[9] ,可以获得更好的前后稳定和旋转稳定 [2] 。最初独立钻取技术采用的经传统前内侧入路,关节镜置于前外侧入路。这一技术虽然可以到达股骨 ACL 足迹,但是经前外入路很难清楚地观察足迹。而且这一技术最大的问题是获取的股骨隧道很短[10],如果使用悬吊固定将会变得很困难。为了避免这一问题,AMMP 技术得到大多医生的认可。这一技术采用内侧辅助入路,关节镜置于前内入路,可以更清楚的观察 ACL 股骨足迹,同时可以获得足够长的股骨隧道,平均长度约35.6 (28-48)mm。我们这组病例股骨隧道的长度为32-42mm,平均长度为 36mm,较短隧道的原因是当股骨侧足迹比较靠后,而钻取隧道时屈膝角度较小所致。
解剖重建的原则[11][12] :(1)恢复 ACL 的解剖止点,利用足迹的残端作为隧道开口的指引。ACL 止点的形状和大小能够被复制。(2)恢复 ACL 两个功能束,即使使用单束重建也应该尽可能恢复前内侧束(AM)和后外侧束(PL)的功能解剖。(3)恢复 ACL 的张力。AM 在膝关节全部屈伸范围内紧张,在 45°到 60°范围内达到峰值。PL 主要到伸直时保持紧张。不管是单束(SB)还是双束(DB)重建都应该能够模拟这种张力变化。(4)个体化原则。无论是采用 SB 还是 DB,移植物的直径、隧道大小位置都由每个病人的本身 ACL 特点决定。理想的解剖单束重建韧带直径应该能够尽可能覆盖止点足迹,但是大多国人采用 4 股腘绳肌腱的直径只能达到 7mm 左右,覆盖足迹面积偏小,因此我们在植入时采用对应原则:假如股骨隧道中心点位于 AM 束和 PL 束之间,那么相应胫骨隧道中心也应该在 AM束和 PL 束之间;假如股骨中心偏 AM 束一侧,那么胫骨隧道中心也应偏 AM 束一侧。
参考文献
1.Miller CD, Gerdeman AC, Hart JM, et al. A comparison of 2 drilling techniques on the femoral tunnel for anterior cruciate ligament
reconstruction.Arthroscopy. 2011;27:372-379
2.Seon JK, Park SJ, Lee KB, Seo HY, Kim MS, Song EK. In vivo stability and clinical comparison of anterior cruciate ligament reconstruction using low or high femoral tunnel positions. Am J Sports Med.2011;39:127-133.
3.Steiner ME, Battaglia TC, Heming JF, Rand JD, Festa A, Baria M.Independent drilling outperforms conventional transtibial drilling in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med.2009;37:1912-1919.
4.Kopf S, Musahl V, Tashman S, Szczodry M, Shen W, Fu FH. A systematic review of the femoral origin and tibial insertion morphology of the ACL. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009;17:213-219.
5.Ferretti M, Ekdahl M, Shen W, Fu FH. Osseous landmarks of the femoral attachment of the anterior cruciate ligament: an anatomic study.Arthroscopy. 2007;23(11):1218-1225.
注:因篇幅所限,仅选取部分参考文献,如需完整版,请与原作者联系!

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