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湖南省骨科医师协会:髋关节镜治疗Cam型髋股撞击综合征25例

学术文章|来源:湖南省骨科医师协会|作者:任乐夫 张彦 张伟 邹澍 ... 评论(0)
湖南省骨科医师协会:髋关节镜治疗Cam型髋股撞击综合征25例
髋关节镜治疗 Cam 型髋股撞击综合征 25 例
任乐夫 张彦 张伟 邹澍 刘李继
【摘 要】目的:探讨髋关节镜治疗 Cam 型股骨髋臼撞击综合征的疗效。方法:对运用髋关节镜治疗 Cam 型股骨髋臼撞击综合征患者 25例进行术后随访,比较治疗前后疼痛模拟评分(VAS)、髋关节活动度、a 角、Harris 评分。结果:患者均获随访,随访 3~18 个月,平均 10.4 月。随访治疗后 VAS 评分由术前(7.44±2.18)分降到(2.89±0.83)分;屈曲 90°位内旋活动度达到(32.1±11.4)°;α 角由术前的(65.0±8.9)°降到(44.7±3.2)°;髋关节功能 Harris 评分术前(22.3±6.4)分提高至(73.5±4.1)分。治疗前后比较,差异有统计学意义(P< 0.05)。结论:髋关节镜治疗 Cam 型髋股撞击综合征能够有效改善 Cam 型股骨髋臼撞击的病理机制,减轻髋部疼痛,提高患者生活质量。
【关键词】 髋关节镜;Cam ;髋股撞击
股骨-髋臼撞击症( femoroacetabular imp ingement, FAI)是一组以股骨的近端和(或)髋臼的解剖学异常为特征的疾病。Ganz 等首先提出了 FAI 的概念,认为撞击症是由髋关节形态异常引起[1] , 局部的解剖学异常导致髋关节在运动时,出现股骨近端与髋臼边缘的反复撞击, 进而导致关节软骨损伤, 盂唇的撕裂[2] ,最终导致髋关节的退行性改变 [3] 。Cam 型股骨髋臼撞击综合征又称凸轮撞击型,属于 FAI 的一种,主要是股骨头颈结合处存在异常突起,使其成为凸轮样的非球面体,在剧烈活动尤其是髋关节屈曲时,突出的部分挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及髋臼盂唇[4-5] ,造成髋臼盂唇从表面向内部损伤,甚至从髋臼上撕裂,从而引起疼痛,髋臼软骨的损害通常发生在髋臼的前上部[6] 。此类型在骨盆前后位片上可呈手枪柄样畸形(pistol-grip deformity)[3] 。随着 FAI 研究的深入、关节镜技术发展以及系统康复锻炼的运用,使得 Cam 型股骨髋臼撞击综合征可以得到更好治疗,延缓或阻止骨关节炎甚至髋关节置换的发生。本院运用髋关节镜治疗 Cam 型髋股撞击综合征 25 例,现总结报告如下。
1  临床资料
选取 2012 年 9 月至 2014 年 11 月在本院就诊的 Cam 型股骨髋股撞击综合征患者 25 例,男 16 例,女 9 例;年龄 22~36 岁,平均(27±7.3)岁;均常规予以 3 个月保守治疗,口服非甾体类药物,改善生活习惯。但症状无明显缓解者,病程最短5个月,最长3年,单侧髋关节病变21例,双侧髋关节病变4例。行MRI检查,均排除股骨头坏死。x线显示股骨颈头颈交界处形态异常,α角平均(65.0±8.9)°,髋关节关节活动受限,根据 Harris 评分平均(22.3±6.4)
分,撞击试验及激发试验均呈阳性。
2 方 法
2.1 治疗方法
全身麻醉后, 侧卧位, 将髋关节牵引器安装于手术台, 持续牵引, 使用 C型臂 X 线机监测髋关节前后位影像, 尤其是大转子的位置,要求牵开关节间隙达10mm。在 C 型臂机透视监控下从大转子前上方将髋关节穿刺针置入髋关节,然后拔出针芯,注入 15ml 盐水,有水流喷出,证明穿刺准确。拔出穿刺针,仍然在此点上用带套管的套针穿刺进入关节, 将 4mm、30°的关节镜用桥接器通过此套管插入关节。这个入口主要用于观察关节内情况及协助建立其他入路。另外可选用前侧入路, 此入口的入针点位于通过髂前上棘的垂线与通过大转子上缘的水平线交点, 进针是要求头倾、内倾各 45°。后外侧入路,此入口的定位以大转子的后外角作为解剖标志。这两个入口主要用于刨刀等工具的进入。关节冲洗液由机械泵泵入。探查髋关节中央和外侧间室。对髋臼唇前外侧撕裂和髋臼软骨前部变性等特征性病变,行清创处理,对股骨头颈连接处的骨赘打磨,切除,注意修整该处骨赘不能超过股骨颈 30%,防止继发性股骨颈骨折。修整髋臼唇的外侧部并切除其周边骨赘。术后不放引流。术后进行间断冰敷,每次 30min,1次/4h,持续 48h,要防止皮肤冻伤;术后当天进行踝关节的背伸和跖屈,每组动作保持10s,每天 3 组,每组 15 次。术后第 1 天,使用 CPM 机锻炼,每次30min,早晚各 1 次,持续 1 周;并进行股四头肌静力性收缩锻炼,每次坚持至少 5s,每组 15 次,每天 2 组。术后第 2 天,在不引起异常疼痛的前提下,除以上训练外,进行髋关节屈伸锻炼,一手托膝,一手托踝;在不引起异常疼痛的前提下,协助髋关节屈曲(< 60°),仰卧外展运动,每个动作保持 10s,每组15 次,每天 2 组。术后 1~2 周,借助助行器或者拐杖,下地行走。患者可在耐受范围内负重,在助行器的帮助下练习下蹲,逐步扩大髋关节的活动度。在助行器或者拐杖的帮助下,从部分负重到负重:行走时,健肢先行,患肢跟上,助行器随后;无不适时逐渐增加患腿的负重,逐步过渡到完全负重。
2.2 观察指标 比较治疗前后疼痛模拟评分(VAS)、髋关节屈曲 90°内旋活动度、α 角、Harris 评分。
2.3 统计学方法 采用 SPSS 13.0 软件进行统计分析。计量资料以 x±s 表示,经正态分布检验后,采用 t 检验;计数资料用 χ2 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 治疗前后各临床指标比较 28 例患者均获得 3~18 个月随访,平均 10.4个月。治疗后 VAS 评分由术前(7.44±2.18)分降到(2.89±0.83) 分; 髋
关节屈曲屈曲 90°位内旋活动度达到(36.7±8.4)°,α 角由术前的(65.0±8.9)°降到(44.7±3.2)°;髋关节功能 Harris 评分(22.3±6.4)分提高至(76.3±3.5)分。治疗前后比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。
湖南省骨科医师协会:髋关节镜治疗Cam型髋股撞击综合征25例
4 讨 论
FAI 的保守方法只能短期改善症状,并不能阻止疾病的发展,最终仍然会发展为骨关节炎。手术治疗的目的在于切除髋臼的异常骨性结构,解除两者碰撞,增加髋关节活动[8]。Cam 型 FAI 的发病机制决定了病变主要位于股骨颈交界处的前上区、髋臼、和股骨头关节面软骨的前部、髋臼唇前和前上区域,这些部位正好适合关节镜的观察, 避开了髋关节镜视野和手术范围小的不足。有学者研究认为, 髋关节对 FAI 在诊断特异性和敏感性远远高于 MRI[7] 。故对于 Cam 型FAI,髋关节镜治疗是适宜的。
已有证据证明,FAI 是原发性髋臼骨关节炎的主要原因[9]。早期干预的目的不仅仅是缓解疼痛,还应包括预防继发的骨性关节炎。因此 FAI 的早期分型分期治疗显得尤为重要。术前详细的体格检查,患者通常表现为髋关节活动受限,特别是屈曲内收内旋受限。髋关节撞击试验,可以明确髋臼撞击部位。完善的影像学资料,对于 FAI 的诊断及分型有重要意义。α 角是反映股骨颈骨赘突出程度与 FAI 关系的一个客观指标。以股骨头中心点为圆心, 股骨头正常最大半径画圆, 从股骨头颈连接处骨质与这个圆的交点到股骨头中心点作直线,此直线与股骨颈中心线的交角为 α 角。在 N°tzli 的一项研究中, 他认为 α角> 50°即是诊断 FAI 的临界值[ 10 ] 。另一个 Cam 型撞击的定量参数就是头颈偏心距, 偏心距是水平位投照平片上平行的股骨颈切线与股骨头前缘切线之间的距离。Cam 型 FAI 的髋关节其偏心距减小偏心距<10 mm 就很可能意味着存在 Cam型撞击。以前人们认为MRI在骨关节病变诊断中临床意义不大。随着MRI技术的不断发展和完善,MRI在 FAI与早期股骨头缺血性坏死进行鉴别,判断髋臼唇损伤等方面显示出 x 线及 ct 无法比拟的优越性。
目前关于 FAI 的手术最佳时期尚无定论[11-12] ,我们认为,对于任何一例 FAI 患者,均应常规保守治疗,包括改变生活习惯、使用非甾体类药物以及进行适度的锻炼。并应密切随访患者,防止应病情延误导致继发性骨性关节炎的发生。Sampsonetal[12]报道关节镜治疗 158 例 FAI,超过 50% 患者疼痛在 6 周~3个月消失,5 个月消失达 75%,1 年消失达 95%。Larsonetal[13] 报道关节镜下处理 96 例 FAI,术后平均随访 9.9 月,发现同术前相比较,Harris 评分、SF-12评分、VAS 疼痛评分、撞击试验等均有显著改善。关节镜手术,可以明显减轻疼痛,是髋部功能恢复的重要前提;但并非唯一因素,合理系统康复锻炼是另一重要因素。系统的功能康复锻炼通过患者主动活动和被动活动,维持肌肉、关节活动,防止肌肉萎缩、关节僵硬,促进血液循环,防止畸形,最大范围地恢复功能,最大限度地降低致残率,有效提高关节镜疗效。
参考文献
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