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湖南省骨科医师协会:近端带筋膜组织的腓肠神经营养血管皮瓣修复跟骨骨折术后皮肤软组织的临床分析

学术文章|来源:怀化市第一人民医院骨...|作者:罗顺红 贺春华 董忠... 评论(0)
湖南省骨科医师协会:近端带筋膜组织的腓肠神经营养血管皮瓣修复跟骨骨折术后皮肤软组织的临床分析
近端带筋膜组织的腓肠神经营养血管皮瓣修复
跟骨骨折术后皮肤软组织的临床分析
罗顺红  贺春华  董忠根  向湘松 
( 怀化市第一人民医院骨一科 418000;中南大学湘雅二医院骨一科 410011)

【摘要】 目的:探讨近端带筋膜组织的腓肠神经营养血管皮瓣修复跟骨骨折内固定术后皮肤软组织坏死感染并缺损的疗效。 方法:对2004年11月—2014年11月应用腓肠神经营养血管皮瓣修复修复跟骨骨折术后皮肤软组织坏死感染并缺损病例 28 例。男 19 例,女 9 例,年龄 10 岁—65 岁。 结果 :腓肠神经营养血管皮瓣修复跟骨骨折术后皮肤软组织坏死感染并缺损的创面,感染控制无复发,皮瓣成活良好。 结论 采用近端带筋膜组织的腓肠神经营养血管皮瓣技术治疗跟骨骨折术后皮肤软组织坏死感染并缺损的创面, 效果满意。
【关键词】: 腓肠神经营养血管皮瓣,跟骨骨折,软组织缺损。
足跟部等近踝处皮肤皮下组织少、皮肤滑动性小 ,血运差,跟骨骨折常合并有跟周的皮肤软组织挫伤和缺损,跟骨骨折术后也容易出现切口不愈合,继发感染、创内钢板、骨、肌腱外露。因该处创伤多见且常较复杂,常需用有血供的组织覆盖 ,因此该处软组织缺损一直是困扰骨科医师的难题。本人自 2007 年 11月 ~2014 年 11 月共收治此类病人 28 例 ,采用创面感染坏死病灶清除 VSD 加二期皮瓣修复,均取得良好效果。
1.   临床资料
1.1 一般资料
本组 28 例,男 19 例,女 9 例;年龄 10 岁-65 岁,平均 36.8 岁。全部为跟骨骨折术后伴切缘皮肤坏死,骨、钢板外露。术后时间 10 天—2 个月,平均 20天。跟骨钢板固定并植自体骨 20 例、跟骨钢板固定并植已体骨 8 例。缺损创面位于跟外侧区 19 例、缺损创面位于跟外侧区及跟后区 8 例。
2   手术方法
1.1:手术方法:
患肢大腿根部扎气囊止血带止血,常规消毒铺巾,对跟部创面感染坏死组织行地毯式清创,感染创面应取出内固定物,根据感染的不同程度行跟骨钻孔、开槽引流或咬除感染坏死病灶。用 VSD 覆盖,持续庆大霉素盐水冲洗,使用敏感抗生素,7-10 天后拆除 VSD,创面感染控制理想,改行近端带筋膜组织的逆行岛状腓肠神经营养血管皮瓣。如感染控制欠佳,再行 VSD 覆盖,直至创面感染控制理想,培养 3 次无细菌。
1.2:皮瓣的切取:皮瓣切除采用顺逆结合法[1] 。
①手术体位及止血带:患肢在上的侧卧位,术中根据供受区处理的需要可向前或后转动体位。患肢大腿不驱血上无菌橡皮止血带,便于术中从患肢大腿切取皮片覆盖皮瓣供区。
②受区的处理:常规行感染坏死病灶清除术,伴有跟骨骨髓炎,放置引流管持续冲洗引流;伴有跟骨骨折、关节脱位予常规复位固定;在外院行跟骨骨折内固定术,后内固定外露予以取出;伴有跟腱断裂、缺损,同时行腓骨短肌腱等重建跟腱。
③皮瓣设计:剪取创面同样大小和形状的纸样。在皮瓣轴心线两侧设计皮瓣。术前可彩超定位肌间隔皮肤穿支者,以靠近创面的穿支处为皮瓣旋转点;未行彩超定位者,术中探查皮穿支。皮瓣的两侧较纸样各增宽 1.0~1.5 cm,皮瓣的上缘在纸样上缘上方 2 cm。创面合并有空洞形成者,根据创面空腔大小在皮瓣上方设计筋膜皮下组织瓣,并以虚线描出。
④供区处理:适当缩小供区创面后取同侧大腿皮片植皮,一般宽度小于 5cm(成人)或 4cm(儿童)者,可直接缝合。
3    结 果
28 例患者术后随访 4 周—6 年。住院天数 22 天一 45 天 ,平均 23 天 。术后皮瓣全部成活,(四周可部分负重,六个月后全部负重)。感染控制无复发 ,足跟部外形恢复良好 ,耐磨擦,踝关节活动范围正常行走无疼痛 ,病人均恢复原工作。
典型病例
病例 1:女,64 岁,因车祸致右足跟骨骨折,内固定外露,跟内侧区、跟后区皮肤软组织缺损,手术彻底清创,拆除内固定,行右腓肠神经营养血管皮瓣转位术修复右足跟部创面。皮瓣大小 8.0cm×10.0cm,皮瓣远端带 5.0cm×8.0cm 筋膜皮下组织瓣填塞空腔,筋膜蒂长宽 4.0cm×7.5cm。术后皮瓣完全成活。术后 3月随访,皮瓣成活良好,无压疮,感染无复发,跟骨骨折愈合,行走基本恢复正常。

湖南省骨科医师协会:近端带筋膜组织的腓肠神经营养血管皮瓣修复跟骨骨折术后皮肤软组织的临床分析

病例 2:男,37 岁,因从高处摔伤致左跟部骨折术后内固定外露 2 月。行坏死病灶清除,跟骨内固定取出,足外侧皮瓣移位术。皮瓣面积 7.0cm×3.0cm,供区全厚皮片移植覆盖。术后皮瓣成活良好。术后 3 月随访皮瓣外观满意,无慢性溃疡及压疮形成。患者穿原码鞋,跟骨骨折愈合。患足可以正常负重,行走功能完全恢复。

4. 讨 论
4.1  腓肠神经营养血管皮瓣的特点:腓肠神经营养血管皮瓣的血运丰富,质地优良,厚薄适中[2-5] 。在同一肢体手术,不损伤小腿主干血管,对患足血运影响小。手术操作技术简单、一次完成,方便重建感觉。本组有 13 例将腓肠神经与足部皮神经吻合,经术后随访,皮瓣两点辨别觉为 8~20mm。本组共有 10 例创面合并有足跟部空洞采用带筋膜皮下组织瓣填塞空腔,感染均得到控制,创面愈合,效果良好。此时腓肠神经营养血管皮瓣还具有以下优点
[6-9] :①更容易控制感染,用有血运的筋膜皮下组织瓣填塞空腔,能消灭死腔,改善损伤后血运欠佳的跟底皮下脂肪层及跟骨内的血运,全身使用的抗菌素能够到达这些部位。②能更多地保留残存的跟底皮肤层及其部分痛触觉,恢复跟底软组织厚度,以更好保留足跟负重面的负重行走、耐磨、耐压、缓冲振荡的功能。传统的腓肠神经营养血管皮瓣修复这种残留较薄跟底皮肤层的创面时,为了不留死腔,控制感染,常将这些存留的皮肤层切除;即使勉强保留,感染控制,跟底软组织厚度将变薄,跟底缓冲振荡、耐压和负重行走的功能会受到影响[10] 。③填塞空腔的筋膜皮下组织瓣氧
耗量较小,容易存活,抗压能力强[11] 。
我们认为累及足跟部一或二个区的创面,一般都能用腓肠神经营养血管皮瓣修复。特别是创面累及跟后区或跟外侧区时,首选腓肠神经营养血管皮瓣。腓肠神经营养血管皮瓣适用于大多数足跟部中小面积创面的修复,创面最远可到达跖骨基底部。
4.2 皮瓣修复的选择:皮瓣选择的基本原则为:先简单后复杂,先单个后多个,先邻近后远位,先带蒂后游离。因此,在选择应用皮瓣修复足跟部软组织缺损时应全面考虑,对不同部位组织缺损的修复应根据缺损的具体情况和各类皮瓣的优缺点及手术者对修复技术的熟练程度等因素灵活选择应用。
跟底区:足跟部皮肤和皮下组织结构比较特殊,具有较厚的角质层,深浅筋膜间含有丰富的纤维间隔皮肤,滑动性小,耐磨耐压,并有良好的感觉。在修复足跟部软组织缺损的时候,首先选择皮肤质地和结构特征与其类似的邻近皮瓣,跟底、跟后区:足外侧皮瓣的质地、颜色与受区相近、厚薄适中、不臃肿、致密耐磨擦,且含有足底外侧皮神经。虽术后供区留有凹陷,稍微影响美观,但并不影响穿鞋及行走功能。因此足外侧皮瓣修复跟外侧区、跟后区是一种较好的皮瓣,但在修复其它足跟区域或缺损面积较大且合并有骨缺损的的创面就受到了明显的限制。缺损较大者,或合并有跟骨骨髓炎空洞形成时,我们则利用腓肠神经营养血管皮瓣携带筋膜皮下组织瓣填塞空腔取得较好疗效[10 12] 。本组共有 19 例创面合并有足跟部空洞者,均采用带筋膜皮下组织瓣填塞空腔,感染均得到控制,创面愈合,腓肠神经与跟内侧或跟外侧皮神经吻合感觉恢复良好。
4.3 感染创面的处理:开放性骨折或骨折内固定术后创周组织坏死缺损常并发创面感染和跟骨骨髓炎。跟骨大部分为松质骨,感染后松质骨内蜂窝状微小病灶手术难以彻底清除 ,治疗较为棘手 ,术后复发率高 ,跟骨骨折内固定术后伴有足跟皮肤溃疡及缺损的跟骨骨髓炎 ,既要治疗骨髓炎 ,又要解决皮肤缺损的问题 ,治疗更加困难。蔡锦方等认为异物存留、死骨形成、骨内空腔形成引流不畅和创面疤痕组织等是感染经久不愈的主要因素采用病灶清除,皮瓣和肌皮瓣填充覆盖创面和创内持续冲洗加全身使用敏感抗生素治疗取得较好疗效。我们在此基础上更加强调彻底的创面清理清除感染坏死组织及内固定物改用石膏外定,因为感染后创内内固定物也是异物、再者细菌在内置物周围形成一种伪膜不易清除干净这些都可能导致感染复发。术中使用创内高压脉冲冲洗能清洗干净那些器械不能到达盲区如创面深部、髓腔和蜂窝状的松质骨内。清创后创面软组织缺损以(肌)皮瓣覆盖创面是一种经典的治疗方案,(肌)皮瓣血运丰富不但能填塞空腔而且它通过增强局部的血供而提高创区的抗感染能力。但修复跟周的肌皮瓣数量有限在复杂的创面应用有一定的限制,且肌瓣受压日久会出现萎缩机化,我们根据空腔的部位在切取的皮瓣周围相应位置带皮下筋膜组织瓣填塞缺损,因其带有深浅筋膜而具有更为丰富的血供抗感染能力更强,筋膜瓣易存活和方便切取。
5. 结 论:近端带筋膜组织的腓肠神经营养血管皮瓣治疗跟骨骨折术后皮肤软组织坏死感染并缺损的创面效果满意。
参考文献
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篇幅所限,文中英文部分摘要及关键词均省略。

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